AUTOR: Pablo Flórez Llano. Cardiólogo en Hospital Valle del Nalón.
En el año 2019, se publicó en la revista The New England Journal of Medicine los resultados del estudio PARAGON-HF1, donde se evaluaba el uso de Sacubitril-Valsartán en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección de ventrículo izquierdo preservada (por encima de 45%). Aunque el número de eventos de muerte cardiovascular e ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca fue menor en el grupo de Sacubitril-Valsartán respecto al grupo control de Valsartán, esa disminución no llegó a ser significativa.
En el año 2021, se ha publicado en la revista European Heart Journal un análisis post-hoc del estudio PARAGON-HF evaluando el beneficio del Sacubitril-Valsartán en pacientes con hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca y fracción de eyección de ventrículo izquierdo preservada, en comparación con el uso aislado de Valsartán2.
La hipertensión arterial: un compañero de viaje habitual en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección de ventrículo izquierdo preservada
Aproximadamente el 90% de los pacientes diagnosticados de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada presenta hipertensión arterial3, y hasta un 10-20% de estos presenta hipertensión arterial resistente, definida como las cifras de tensión arterial por encima del objetivo pese a tratamiento concomitante con tres antihipertensivos de distinta clase (incluyendo un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o antagonista del receptor de angiotensina II, un calcioantagonista y un diurético)4.
Seleccionando la población del estudio PARAGON-HF: hipertensión arterial resistente pese a tratamiento antihipertensivo concomitante
Se incluyeron en el estudio 4976 pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada (por encima del 45%), excluyendo a aquellos pacientes con tensión sistólica por debajo de 100 mmHg o por encima de 180 mmHg, pero incluyendo a los pacientes con tensión sistólica entre 150 y 180 mmHg a tratamiento con al menos tres fármacos antihipertensivos. Así mismo, se excluyeron los pacientes con filtrado glomerular estimado menor a 30 ml/min/1.73 m2 o nivel de potasio sérico por encima de 5.2 mmol/L.
Todos los pacientes se sometieron a un periodo inicial de tratamiento con Valsartán 80 mg dos veces al día durante una o dos semanas. Tras ello, se definió como hipertensión arterial resistente las cifras de tensión sistólica por encima de 140 mmHg (135 mmHg en diabéticos) en los pacientes bajo tratamiento concomitante con un calcioantagonista y un diurético, y se definió como hipertensión arterial resistente a antagonista del receptor mineralcorticoide si adicionalmente estaban bajo tratamiento con un antagonista del receptor para mineralcorticoide.
Resultados del análisis post-hoc del PARAGON-HF: optimizando el control de la tensión arterial con Sacubitril-Valsartán
De los 4795 pacientes analizados, 731 (15.2%) presentaban hipertensión arterial resistente según la definición del estudio, y 135 (2.8%), hipertensión arterial resistente a antagonistas del receptor mineralcorticoide. En estos dos subgrupos de pacientes, se observó una mayor tasa de ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca, y en el objetivo combinado de muerte cardiovascular, ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca, ictus e infarto de miocardio, el número de eventos fue también superior en comparación al grupo de pacientes con tensión arterial controlada (figura 1).
En el subgrupo de pacientes con hipertensión arterial resistente bajo tratamiento con Sacubitril-Valsartán (dosis de 97/103 mg dos veces al día) se consiguió una reducción de la tensión arterial sistólica más acusada respecto al control con Valsartán (dosis de 160 mg dos veces al día). Esta diferencia fue más acusada incluso en los pacientes con hipertensión arterial resistente a antagonistas del receptor mineralcorticoide (figura 2). De la misma forma, la hipotensión arterial como efecto adverso fue más frecuente con el uso de Sacubitril-Valsartán, pero sin embargo el incremento del nivel de creatinina sérica y del nivel de potasio fue más frecuente con el uso de Valsartán.
La inhibición de la neprilisina como objetivo terapéutico en la hipertensión arterial. ¿Futuro prometedor para los pacientes con insuficiencia cardiaca en los que se sospeche una etiología hipertensiva?
El uso de Sacubitril-Valsartán como tratamiento antihipertensivo ya ha sido evaluado previamente5-6, demostrando una mejoría en el control de la tensión arterial en pacientes ambulatorios. El mecanismo subyacente es una adición de efectos con mayor contribución a la vasodilatación y a la natriuresis, optimizando el control del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema simpático. En el presente análisis post-hoc, el beneficio de Sacubitril-Valsartán en el grupo de pacientes con alguna forma de hipertensión arterial resistente sobre el objetivo primario del estudio PARAGON-HF (combinado de muerte cardiovascular e ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca) no pudo ser evaluado por falta de potencia estadística.
Sin embargo, a la vista de los resultados, parece razonable evaluar en un futuro mediante ensayos randomizados prospectivos el potencial beneficio del Sacubitril-Valsartán en pacientes con hipertensión arterial resistente sobre la hipótesis de prevenir o retrasar el daño miocárdico y la aparición de insuficiencia cardiaca mediada por la hipertensión arterial.
Referencias:
- Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. PARAGON-HF Investigators and Committees. Angiotensin–neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2019;381: 1609–1620.
- Jackson AM, Jhund PS, Anand IS, et al. Sacubitril–valsartan as a treatment for apparent resistant hypertension in patients with heart failure and preserved ejection fraction (HFpEF). Eur Heart J 2021;42: 3741–3752.
- Tadic M, Cuspidi C, Frydas A, et al. The role of arterial hypertension in development heart failure with preserved ejection fraction: just a risk factor or something more? Heart Fail Rev 2018;23:631–639.
- Williams B, Mancia G, Spiering W, et al; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39:3021–3104.
- Ruilope LM, Dukat A, Böhm M, et al. Bloodpressure reduction with LCZ696, a novel dual-acting inhibitor of the angiotensin II receptor and neprilysin: a randomised, double-blind, placebo-controlled, active comparator study. Lancet 2010;375:1255–1266.
- Solomon SD, Zile M, Pieske B, et al; Prospective comparison of ARNI with ARB on Management Of heart failUre with preserved ejectioN fracTion (PARAMOUNT) Investigators. The angiotensin receptor neprilysin inhibitor LCZ696 in heart failure with preserved ejection fraction: a phase 2 double-blind randomised controlled trial. Lancet 2012;380: 1387–1395.
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La regla Intervalo QT está prolongado si dura más de la mitad del intervalo RR puede funcionar como despistaje en frecuencias cardíacas normales o altas, pero no funciona si bradicardia donde un intervalo QT > 485 mseg detecta mejor la presencia de un QT
