DECÁLOGO DE RECOMENDACIONES BÁSICAS EN DIABETES: RESUMEN DE LAS GUÍAS EUROPEA Y AMERICANA DE PRÁCTICA CLÍNICA

AUTORES: Dr. Jesús María de la Hera. Cardiólogo en HUCA y Centro Médico de Asturias. Expresidente de la SAC. y Dr. Rubén Villa. Médico de Familia en CS Grado. Presidente de SAMFYC.

Riesgo Cardiovascular:

1. La estratificación del riesgo cardiovascular (RCV) es básica en el manejo del paciente diabético. Existen
pacientes de moderado, alto y muy alto riesgo cardiovascular

2. En general, las técnicas de imagen no aportan valor añadido en la estratificación del RCV del paciente
diabético y ésta puede realizarse con variables clínicas. La aspirina no está recomendada para la
prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en diabéticos, salvo en pacientes de muy alto RCV
una vez evaluado el riesgo hemorrágico. En prevención secundaria se recomienda aspirina 100 mg/dia en
monoterapia.

Objetivos en el control glucémico:

3. Debe ser individualizado. Se mantiene un valor de HbA1c < 7% para la mayoría de los pacientes. Se
acepta un control más relajado HbA1c < 8-8,5% en pacientes frágiles y se debe buscar un control más
estricto, HbA1c < 6,5% en pacientes sin comorbilidades y buena expectativa de vida si puede alcanzarse sin
hipoglucemias significativas

Elección del fármaco hipoglucemiante:

4. Es el RCV el que determina en primera instancia la elección del fármaco hipoglucemiante y si éste es
alto o muy alto debe incorporarse en su arsenal terapéutico un inhibidor SGLT2 (iSGLT2) y/o un agonista del
receptor GLP1 (arGLP1).

5. La metformina es el fármaco de primera elección para la mayoría de las guías y consensos, cuando el
filtrado glomerular es superior a 30 ml/min. La prescripción de metformina no debe impedir la asociación
de iSGLT2 y/o arGLP1 en pacientes de alto/muy alto RCV. 

6. En pacientes de alto/muy alto RCV, iSGLT2 será prioritario cuando predomine insuficiencia cardíaca o
renal y arGLP1 cuando predomine enfermedad coronaria o cerebrovascular asociada a obesidad.

Control lipídico :

7. El RCV determina los objetivos, de tal manera que el LDL será menor de 55, 70 ó 100 mg/dL en
pacientes de muy alto, alto y moderado RCV, respectivamente. Además los pacientes de alto/muy alto RCV
deben bajar su LDL basal al 50% lo que en la práctica supone que en estos pacientes se debe iniciar con
una estatina de alta potencia y posteriormente se asociará ezetimiba e inhibidores PCSK9 si fuera
necesario para alcanzar objetivos.

8. En pacientes diabéticos con hipertrigliceridemia el primer tratamiento será una estatina junto a la
pérdida de peso, abstinencia de alcohol y un óptimo control glucémico. Debe así mismo descartarse
procesos concomitantes que justifiquen niveles de triglicéridos elevados (hipotiroidismo…). Los fibratos
asociados a estatinas no mejoran el RCV.

Control de hipertensión arterial:

9. El objetivo general de tensión arterial es <130/80, evitando situaciones de hipotensión (<120/70). En
ancianos el objetivo es < 139/80. El fármaco inicial será un IECA/ARA II y en muchas situaciones precisará
tratamiento combinado con antagonistas del calcio o diurético.

Abordaje global e implicación del paciente:

10. Todas las guías insisten en un abordaje global del paciente diabético y el empoderamiento de este
(consciente y controlador de su propia enfermedad). Se debe promover la abstención absoluta de tabaco,
ejercicio físico regular y una dieta saludable.

Referencias:

1. Guías ESC diabetes y enfermedades cardiovasculares 2019. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/article/
   41/2/255/5556890
2. Guías ADA 2021.Disponible en: https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1 1