REF BIBL: 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice – European Heart Journal (2021) 42, 32273337
REF BIBL: Is the risk of atrial fibrillation higher in athletes than in the general population? A systematic review and meta-analysis . Europace. 2009;11(9):1156–9. Atrial Fibrillation (AF) in Endurance Athletes: a Complicated Affair. Curr Treat Options Cardio Med (2018) 20: 98
👉 La estenosis aórtica severa sintomática es subsidiaria de recambio valvular aórtico. En líneas generales, según guías vigentes en mayores de 75 años la primera opción sería el recambio valvular aórtico transcatéter (TAVI), preferentemente por vía femoral (aunque hay otras posibles alternativas de acceso).
👉Las únicas excepciones (no subsidiarios de intervención) serían aquellos pacientes en los que no se estime mejoría en la calidad de vida (debido a severas comorbilidades), o aquellos en los que las comorbilidades implican esperanza de vida menor a un año.
La respuesta correcta es la 4: 1 y 2
Ante la sospecha de dextrocardia la realización ECG modificando la posición de los electrodos y una Radiología de tórax postero anterior para confirmar la desviación a la derecha del corazón. También se podría solicitar un Ecocardiograma para descartar anomalías asociadas y confirmar posición órganos abdominales.
En nuestro caso se repitió ECG con electrodos en posición derecha confirmándose el diagnóstico de dextrocardia + bloqueo Rama derecha del haz de his.
Gracias a la Dra. Eva María Bajo Llaneza del Área Sanitaria VII CS Pola de Lena por este caso clínico
Bibliografía:
Javier García-Nieblahttps://www.revespcardiol.org/es-
morfologias-que-indican-colocacion-inadecuada-
articulo-13126057 ¿Cual es la actitud más correcta con
nuestra paciente?
La respuesta correcta es la 4: Dextrocardia
El ECG muestra ritmo sinusal con complejo QRS positivo en avR sugerente de dextrocardia y duración del QRS > 120 mseg sugestivo de bloqueo de rama
La respuesta correcta es la 4: Solicitar test de esfuerzo
Las guías de práctica clínica ESC 2019 Síndrome coronario crónico aconsejan en el seguimiento realización analítica / Toma Tensión Arterial /tener una determinación FEVI basal pero resulta más discutible la realización de una prueba de esfuerzo en pacientes asintomáticos.
Bibliografía:
Documento de consenso de expertos. Tercera definición universal del infarto de miocardio .Rev Esp Cardiol. 2013;66(2):132.c1-e15.
Nueva terminología de las paredes del corazón y nueva clasificación electrocardiográfica de los infartos con onda Q basada en la correlación con la resonancia magnética. Antoni Bayés de Luna.Rev Esp Cardiol. 2007:60(7):683-9
Guía ESC2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):495.e1-495.e61.
La respuesta correcta es la 2: IAM previo lateral
El ECG muestra ritmo sinusal con onda I, avL,V5 y V6 y onda R en V1 y V2 que cumple los criterios del Documento de consenso de expertos. Tercera definición universal del infarto de Miocardio de IAM previo y de localización lateral según la clasificación de Bayes de Luna.
La respuesta correcta es la 4: Coronariografía en 48 – 72 horas
Este Patrón electrocardiográfico es sugestivo de isquemia multivaso o estenosis grave del tronco común izquierdo, Las guías ESC 2020 Aconsejan la realización de una coronariografía en < 2 horas y administración tienopiridina ( Ticagrelor, prasugrel o clopidogrel ) en la sala de hemodinámica.
La respuesta correcta es la 2: IAMSEST
El ECG muestra fibrilación auricular (distancia RR variable y ausencia onda p) con descenso del Segmento ST > de 1 mm en 6 derivaciones ( I,II,aVF, V4-V6 ) y elevación del segmento ST en aVR y/o V1 asociado a compromiso hemodinámico isquemia multivaso o estenosis grave del tronco común izquierdo
La respuesta correcta es la 3: IAMCEST anterior
El ECG muestra una Onda gigante (amplitud ≥1 mV) que muestra una fusión del complejo QRS, segmento ST y onda T de morfología triangula4 con polaridad positiva en las derivaciones que exploran la región isquémica compatible con IAMCEST anterior (Patrón ECG en aleta de tiburón). Respuesta correcta las 3.
Este patrón en aleta de tiburón se asocia a un riesgo aumentado de fibrilación ventricular y shock Cardiogénico
Gracias al Dr. Francisco Gonzalez Urbistondo, MIR Cardiologia HUCA, por este caso clínico
Bibliografía:
The Electrocardiographic “Triangular QRS-ST-T Waveform” Pattern in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Incidence, Patho-physiology and Clinical Implications. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2017.08.023
La respuesta correcta es la 4: Seguir igual
El paciente está asintomático dada la prolongación intervalo QT sería aconsejable retirar si tomara todos los fármacos que prolonguen el intervalo QT (En nuestro caso Amiodarona) y chequear situaciones que pudieran favorecer la prolongación del intervalo QT: hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia y conocer la función renal.
Bibliografía:
https://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/31162149-1fbb-11e9-8074-1d862e68066/INFARMA%20FARMACOS%200%20DIC%
La respuesta correcta es la 1: QT prolongado
El ECG muestra ritmo sinusal con alteraciones de la repolarización objetivándose una onda T mellada versus onda T con onda U dominante con un Intervalo QTc > 500 mseg indicativo de QT prolongado.
La regla Intervalo QT está prolongado si dura más de la mitad del intervalo RR puede funcionar como despistaje en frecuencias cardíacas normales o altas, pero no funciona si bradicardia donde un intervalo QT > 485 mseg detecta mejor la presencia de un QT
La respuesta correcta es la 4: TEPA
El ECG muestra ritmo sinusal con patrón S1Q3T3 que en el contexto historia clínica hace sospechar una embolia pulmonar aguda que se confirmó mediante angioTC pulmonar (Respuesta correcta la 4).
Los cambios electrocardiográficos indicativos de sobrecarga del VD, tales como la inversión
de las ondas T en las derivaciones V1-V4, un patrón QR en V1, un patrón S1Q3T3 y bloqueo completo o incompleto de rama derecha se encuentran normalmente en los casos más graves de TEPA; en casos más leves, la única anomalía puede ser la taquicardia sinusal, que se halla en el 40% de los pacientes.
La respuesta correcta es la 4: Flecainida
Los fármacos anti- arrítmicos de clase IC ( propafenona , flecainida ) no deberían utilizarse en ausencia de fármacos que bloqueen el Nodo AV debido al riesgo de reducción de la frecuencia auricular, que puede resultar en una conducción AurículoVentricular 1:1
Repasamos las recomendaciones para el tratamiento Flutter auricular Guías ESC:
Bibliografía :
Guía ESC 2019 sobre el tratamiento de pacientes con taquicardia supraventricular
Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):496.e1–496.e60
La respuesta correcta es la 3: Flutter Auricular
El ECG muestra una taquicardia rítmica de QRS estrecho con una actividad eléctrica auricular regular en dientas de sierra ( no línea isoelectrica entre ellas ) compatible con flutter auricular ( respuesta correcta la 3 ) . Debido a que el Flutter auricular se debe a una macroreentrada dentro de la aurícula las Guías ESC 2019 las denominan taquicardia auricular macroreaentrante .
En el Flutter auricular es importante conocer la relación con el istmo cavo tricúspideo Flutter auricular típico o dependiente de istmo cavo tricúspideo
A- Antihorario : Patrón de dientes de sierra negativas en las derivaciones inferiores y ondas positivas en V1
B- Horario : Patrón de dientes de sierra en las derivaciones inferiores son positivas y anchas y a menudo son bimodales negativas en V1
Flutter auricular típico o no dependiente de istmo cavo tricúspideo
El ECG no cumple con los Criterios ECG Flutter típico y pensar en ellos cuando haya antecedentes de enfermedad auricular , cirugía cardiaca o procedimiento de ablación como en nuestro caso , aunque el diagnóstico definitivo se realizara mediante estudio electrofisiológico
La respuesta correcta es la 2: Cardioversión Eléctrica
En fibrilación auricular se puede identificar actividad auricular ondas f en II y/oV1 definiendo la fibrilación auricular como de grano grueso si la amplitud de la onda f es ≥0.1 mV o de grano fino si la amplitud de la onda f es <0.1 mV
Nuestra paciente muestra en el electrocardiograma actividad eléctrica auricular irregular en V1 (ondas f ≥0.1 mV ) con actividad auricular prácticamente no detectable en II ( ondas f < 0.1 mV), sugerente de fibrilación auricular persistente de larga duración que no se beneficiaría de una estrategia de control de ritmo como la cardioversión eléctrica:
Bibliografía :
Early differentiation of long- standing persistent atrial fibrillation using the characteristics of fibrillatory waves in surface ECG multi-leads https://doi.org/10.1038/s41598-019-38928-6
Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración de la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Rev Esp Cardiol. 2021;74(5):437.e1–437.e1
La respuesta correcta es la 3: Fibrilación Auricular
El ECG muestra ondas p no identificables y actividad auricular irregular y complejos QRS estrechos con intervalos R-R irregular todo ello compatible con fibrilación auricular siguiendo la definición de las Guías ESC 2020 (respuesta 3 correcta )
Comparar con el patrón de actividad auricular regular que presenta el flutter auricular :
La respuesta correcta es la 1: Solicitar hs-Troponina
La clínica de nuestra paciente sugiere semiología coronaria ( dolor torácico irradiado a brazo derecho) y los episodios en reposo sugieren inestabilidad con lo cual la sospecha es un Sdr Coronario Agudo y la prueba a solicitar según las guías ESC 2020 es una troponina ultrasensible. En este caso presentaba una Troponina Elevada, diagnosticándose de IAMSEST y realizando Coronariografía que mostraba Enf Coronaria de 1 vaso (CD media) tratada con intervención coronaria percutánea con implantación stent farmacoactivo.
Bibliografía:
Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
Rev Esp Cardiol. 2021;74(6):436.e1–436.e73
La respuesta correcta es la 3: Descenso segmento ST inferior
El ECG muestra ritmo sinusal, bloqueo incompleto de rama derecha y alteraciones de la repolarización con descenso del segmento ST en II , III y aVF
La respuesta correcta es la 4: Betabloqueante
Aunque las guías de práctica clínica aconsejan si no hay datos de inestabilidad hemodinámica utilizar como primera opción adenosina, el betabloqueante que puede suprimir la taquicardia aparte de disminuir la frecuencia cardiaca puede considerarse el tratamiento de inicio con el verapamilo o diltiazem.
Bibliografía:
Guía ESC 2019 sobre el tratamiento de pacientes con taquicardia supraventricular
Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):496.e1–496.e60
La respuesta correcta es la 3: Taquicardia Auricular
El ECG muestra una taquicardia en salvas con un primer complejo en ritmo sinusal, seguidos de complejos QRS estrechos (descartamos WPW) con actividad auricular visible (descartamos taquicardia sinusal y fibrilación auricular). La sospecha diagnóstica es taquicardia auricular focal (respuesta correcta) ya que ese comportamiento incesante (como en nuestro caso) con pequeñas interrupciones de latidos sinusales suele ser típico de taquicardias auriculares. El diagnostico de taquicardia auricular en un ECG de 12 derivaciones muchas veces no es posible y el diagnostico final tiene que ser mediante estudio electrofisiológico.
La respuesta correcta es la 3: Ablación con catéter
La FA con una respuesta ventricular rápida por una vía accesoria es una arritmia potencialmente mortal en pacientes con síndrome de WPW debido a la potencial degeneración a Fibrilación Ventricular y el tratamiento de elección es la ablación por catéter. (Respuesta correcta)
La tasa de éxito de la ablación por catéter ronda el 92 %, la tasa de recurrencias 8 %, Tasa de complicaciones 1,5 % y Mortalidad 0,1 %
Bibliografía:
Guía ESC 2019 sobre el tratamiento de pacientes con taquicardia supraventricular
Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):496.e1–496.e60
La respuesta correcta es la 4: 2 y 3 son correctas
El ECG muestra una taquicardia irregular de QRS ancho, El diagnostico diferencial incluye Fibrilación auricular conducida por una vía anómala (FA precitada), Taquicardia ventricular y Taquicardia supraventricular con conducción aberrante.
Se realizo Cardioversión eléctrica pasando a ritmo sinusal y objetivándose onda delta sugestiva de preexcitación (Sindr. WPW) probable vía posteroseptal izquierda
El ECG en taquicardia mostraba un R-R muy irregular que hace sospechar Fibrilación Auricular y descartar TV. La morfología variable del QRS y la frecuencia cardiaca cercana en ocasiones a 300 lat/min hace sospechar conducción por una vía accesoria (preexcitación).
La respuesta correcta es la 1: Holter implantable
Nuestro paciente presenta un cuadro sincopal de origen desconocido, las Guías ESC MP 2021 recomiendan en este grupo de pacientes la realización de un estudio electrofisiológico (EEF) para identificar aquellos pacientes que se beneficien de la implantación de Marcapasos o en pacientes mayores o frágiles puede ser razonable la implantación de un Marcapasos. Datos publicados este años en el estudio: Syncope: Pacing or Recording in the Later Years [SPRITELY] mostraron que todos los pacientes asignados a Holter implantadle precisaron implantación Marcapasos.
La respuesta correcta es la 4: 2 y 3 son correctas
En el ECG se objetiva duración QRS ³ 0.12 s con patrón en V1 rsR3 con onda T negativa (bloqueo rama derecha) y eje desviado a la izquierda (Hemibloqueo anterior izquierdo)
La respuesta correcta es la 1: H. Clinica y Exploración
Una historia clínica y una exploración completa es la piedra angular para abordar el síncope en un atleta:
1- Historia Familiar de Muerte súbita
2- Investigar episodios previos de mareo o perdida de conocimientos y se debe excluir el uso de drogas ilícitas recreativas o sustancias para mejorar el rendimiento
3- Relación con el ejercicio (atleta con pérdida del conocimiento durante una práctica o evento atlético debe retirarse inmediatamente de todas actividad física hasta que se complete un estudio detallado). El síncope que se produce durante el ejercicio sugiere cardiopatía estructural mientras que la perdida de conocimiento que ocurre inmediatamente posterior al ejercicio, cuando el sujeto todavía está de pie, suele ser menos preocupante.
4- Síntomas presincopales: dolor torácico, palpitaciones o disnea sugieren síncope origen cardiogénico
5- Síntomas postsincopales: sacudidas mioclónicas o la incontinencia intestinal o vesical pueden sugerir actividad convulsiva (aunque la hipoperfusión cerebral global también puede simular estos signos). La presencia de un ruido fuerte que precede al síncope, pueden sugerir el diagnóstico de QT largo.
6- Examen físico: constantes vitales, auscultación de soplos cardíacos, pulsos periféricos.
La respuesta correcta es la 1: Ritmo sinusal normal
La respuesta correcta es la 1: Evaluar síntomas
La Memoria Cardiaca no es patológica y puede persistir semanas después de restaurar la conducción normal del corazón, así que no precisa ningún tratamiento adicional o derivar a URG o consultas de Cardiología dado que nuestro paciente esta asintomático y cumple criterios memoria cardiaca.
Para más información:
La respuesta correcta es la 2: Memoria Cardiaca
El electrocardiograma muestra estimulación ventricular a partir del 4 latido con sensado ventricular y captura ventricular normal, lo cual descarta disfunción de Marcapasos. Como ritmo de base presenta Bloqueo de rama derecha con alteraciones difusas de la repolarización pero sin elevación del segmento ST.
Como diagnóstico diferencial se presenta la presencia de Memoria Cardiaca. Hablamos de Memoria Cardiaca a los cambios persistentes en la onda T que se desarrollan después de un periodo de activación ventricular anormal (Complejo QRS ancho), en este caso tras estimulación marcapasos.
La combinación de:
Hace pensar que la anormalidad de la repolarización se debe a memoria cardiaca, como en nuestro caso.
La respuesta correcta es la 4: Derivar a URG
Dada la sospecha de IAM, aunque electrocardiográficamente impresiona como IAM en evolución dada la frecuencia de sintomatología atípica del IAM en mayores y mujeres parece aconsejable acudir a URG para determinar marcadores de daño cardiaco y completar diagnóstico.
En este caso la TnI presento valores en rango de la normalidad, se objetivó en estudio ecocardiográfico escara anterior y FEVI 40 % compatible con IAM anterior evolucionado y una ergometria convencional indicaba buen grado funcional. La paciente fue dada de alta con AAS, estatina, betabloqueante e IECA.
La respuesta correcta es la 3: BRD + IAM anterior
El electrocardiograma muestra ritmo sinusal con onda S en I, aVL y V6 compatible con BRD del haz de his con onda Q en V2 y V3 + discreta elevación del segmento ST con T negativa en V3 y V4 que sugiere IAM anterior asociado.
Recordar que la presencia de BRD en el contexto de un infarto es indicador de mal pronóstico.
La respuesta correcta es la 3: Coronariografía en < 24 horas
Las Guías 2020 ESC IAMSEST aconsejan en paciente con angor recurrente coronariografía en < 24 horas (respuesta correcta). A nuestro paciente se realizo coronariografía que mostraba Enf Coronaria de 1 vaso (DA media), concordante con los cambios ECG en cara anterior. Se realizó Intervención coronaria percútanea a DA media con buen resultado angiográfico.
La respuesta correcta es la 1: Remitir a URG hospitalarias
El paciente presenta un cuadro de dolor torácico sugestivo de origen cardiaco con cambios transitorios ECG coincidiendo con el dolor (elevación segmento ST < 1 mm V3-V6) y con un perfil de evolución de 48 horas que indica inestabilidad. La conducta apropiada es derivarlo al hospital para descartar un síndrome coronario agudo
👉 Vigilar Hemograma periodicamente ( aprovechar extracción función renal )
👉 Toma de Meformina ≥ 4 años ➡️ Vigilar Niveles de Vitamina B12 de manera anual
👉 Si cambios hemograma o síntomas nuropatía ➡️ Determinar Niveles Vitamina B12
👉 Determina la función renal del paciente ( Ecuación CKD-EPI ) si no hay evaluación reciente y/o riesgo de empeoramiento
🟢 Si FG >60 ml/min/1,73 m2 ➡️ No suspender Metformina
🟡 Si FG 45-60 ml/min/1,73 m2 ➡️ Valorar cada caso, si se suspende metformina evaluar función renal en 48 horas
🔴 Si FG 45-60 ml/min/1,73 m2 e historia de insuficiencia renal aguda y / o Exploraciones radiológicas de primer paso (inyección directa de contraste directa en Cavidades cardiacas izquierdas , aorta suprarrenal o arterias renales) ➡️ Suspender Metformina y evaluar función renal en 48 horas
🔴 Si FG < 30 ml/min/1,73 m2 ➡️ Suspender Metformina y evaluar función renal en 48 horas
👉 Determina la función renal del paciente ( Ecuación CKD-EPI ) y ajustar dosis de metformina y seguimiento:
🟢 FG >60 ml/min/1,73 m2 : 💊Dosis máxima Metformina : 2550-3000 mg/día
👉 Vigilar la función renal al menos una vez al año
🟡 FG 45-60 ml/min/1,73 m2 : 💊Dosis máxima Metformina :1500 mg/día (se pueden considerar dosis de hasta 2000
mg/día en pacientes sin otras comorbilidades y buena adherencia en el seguimiento)
👉 Vigilar la función renal cada 3-6 meses
🟡 FG 30-45 ml/min/1,73 m2 : 💊Dosis máxima Metformina :1000 mg/día
👉 Vigilar la función renal cada 3-6 meses
👉 Valorar suspender en pacientes con comorbilidades significativas, riesgo de deterioro repentino de la función renal, acceso deficiente a la atención médica o a la monitorización función renal
🔴 FG < 30 ml/min/1,73 m2 : 💊No utilizar Metformina
❣️ Preguntar siempre si Historia familiar de Muerte súbita o Enf cardiaca hereditaria
👉 Hallazgos anormales ECG, remitir a consulta de cardiología :
🔴 Onda T negativas (> 1 mm en 2 o mas derivaciones contiguas , excluyendo aVr, V1 y III )
🔴 Descenso segmento ST(> 0,5 mm en 2 o mas derivaciones contiguas )
🔴 Ondas Q patológicas (> 40 mseg o relación Q/R > 0,25 en 2 o mas derivaciones contiguas , excluyendo aVr, V1 y III )
🔴 Onda Epsilon (potencial de pequeña amplitud entre el final del QRS y el inicio segmento ST en V1-V3)
🔴 Bloqueo completo rama izquierda haz de his
🔴 Duración QRS > 140 mseg
🔴 QTc > 470 mseg (♂︎)o > 480 mseg (♀︎)
🔴 Sdr Wolf Parkinson White ( preexcitación ventricular )
🔴 Patron de Brugada tipo I
🔴 Bradicardia sinusal < 30 lat/min o pausa sinusal > 3 seg
🔴 Intervalo PR > 400 mseg
🔴 Bloqueo AV de 2 grado tipo Mobitz II
🔴 Bloqueo AV de 3 grado
🔴 Fibrilación Auricular, Flutter Auricular o Taq Supraventricular
🔴 > 2 Extrasistoles ventriculares en trazado. ECG de 10 segundos
🔴 Pareja EV, Triplete EV, TV no sostenida
❣️ Preguntar siempre si Historia familiar de Muerte súbita o Enf cardiaca hereditaria
👉 Hallazgos limítrofes ECG, si dos o más remitir a consulta de cardiología :
🟡 Eje QRS desviado hacia la derecha
🟡 Eje QRS desviado hacia la izquierda
🟡 Crecimiento Aurícula derecha
🟡 Crecimiento Aurícula izquierda
🟡 Bloqueo completo rama derecha
❣️ Preguntar siempre si Historia familiar de Muerte súbita o Enf cardiaca hereditaria
👉 Hallazgos normales ECG, no se precisan mas estudios :
🟢 Criterios de voltaje QRS compatibles con hipertrofia de VD o VI
🟢 Bloqueo incompleto de rama derecha
🟢 Repolarización precoz
🟢 Elevación del segmento ST seguido de onda T negativa en V1-V4 en atletas de raza negra
🟢 Onda T negativa V1- V3 en deportistas menores de 16 años
🟢 Bradicardia sinusal ( > 30 lat min ) o arritmia sinusal
🟢 Ritmo auricular ectopico o ritmo de la unión
🟢 Bloqueo AV de primer grado ( pr: 200 – 400 mseg )
🟢 Bloqueo AV 2 grado tipo mobitz I
-En el abordaje inicial del paciente con FA debo plantearme: indicación de anticoagulación / estrategia de manejo (control de frecuencia Vs control de ritmo = cardioversión) / manejo de comorbilidades
-Excluyendo las situaciones de emergencia (por riesgo vital) para poder realizar una cardioversión se requiere:
-A posteriori ha de mantenerse la anticoagulación al menos 4 semanas si la duración del episodio fue >24h, periodo tras el cual se mantendrá indefinidamente (si indicada por riesgo embólico) o se podrá retirar (si no tiene indicación).
Antes de cardioversión (tanto eléctrica como farmacológica) hay que garantizar anticoagulación o descartar trombos en la aurícula izquierda con ecocardiograma transesofágico
REF BIBL: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation – European Heart Journal (2021) 42, 373-498
-La indicación de anticoagulación oral (indefinida, independientemente del tipo de FA) se basa en la escala CHADSVASC 2:
-Salvo en portadores de prótesis valvulares mecánicas o estenosis mitral moderada-severa es preferible emplear anticoagulantes orales de acción directa (ACODs) a anti-vitamina K, y sus únicas contraindicaciones son las propias de cada ficha técnica (en general se pueden emplear siempre salvo insuficiencia renal avanzada con filtrados por debajo de 15-30)
-Se recomienda evaluar el riesgo hemorrágico en todos los pacientes, con escalas como HASBLED, pero el alto riesgo hemorrágico no contraindica la anticoagulación oral (salvo “situaciones extremas” como anemia severa, sangrado activo o reciente etc), pero sí implica una necesidad de monitorizar más estrechamente al paciente
La evidencia y las guías posicionan los ACODs por encima de los anti-vitamina K. Aunque por cuestiones económicas no están financiados como primera opción, médicos y pacientes han de ser conocedores de esta opción terapéutica
REF BIBL: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation – European Heart Journal (2021) 42, 373-498
– Paroxística: finaliza (espontáneamente o por cardioversión) en los primeros 7 días.
– Persistente: dura más de 7 días (independientemente de que se finalice o no pasado dicho tiempo).
– Persistente de larga duración: dura más de 12 meses (pero no se asume duración indefinida).
– Permanente: es aceptado (por médico y paciente) que no se va a intentar cardioversión, asumiendo duración indefinida.
No se deben emplear términos como: FA aislada, FA valvular / no valvular, FA crónica …
Que se trate de uno u otro tipo no varía la indicación de anticoagulación oral (ha de emplearse de la misma forma ante cualquier tipo si el paciente cumple criterios por riesgo embólico según escala CHADSVASC 2).
El empleo de términos apropiados para etiquetar la FA es útil en las relaciones Primaria-Hospitalaria. El aspecto más relevante a resolver ante cualquier paciente con FA (del tipo que sea) es establecer la indicación de anticoagulación oral
REF BIBL: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation – European Heart Journal (2021) 42, 373-498
El uso generalizado de “stents de última generación”, con menor riesgo trombótico, permite acortar el tiempo de doble antiagregación, y disminuir riesgo hemorrágico. Ensayos más recientes refuerzan esta tendencia (MASTER DAPT, NEJM Sept-21 nueva evidencia de pauta de 1 mes).
Además, para pacientes muy seleccionados hay pautas aprobadas de doble antiagregación extendida > 1 año (en este sentido Ticagrelor 60 aporta datos sólidos, PEGASUS, NEJM 2015)
REF BIBL: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes- European Heart Journal (2020) 41, 407477
CARBOXIMALTOSA FÉRRICA intravenosa
Existe evidencia que tratando pacientes con ferropenia (no necesariamente con anemia y exclusivamente con esta formulación intravenosa) se consigue mejoría sintomática en clase funcional y de calidad de vida. Administración generalmente en hospital de día, pudiendo requerir repetición a las 6 +/- 12 semanas. Se pone de relieve el estudio rutinario de la ferrocinética en pacientes con IC y FEVI reducida.
El tratamiento con hierro oral no es efectivo a la hora de restaurar los depósitos de hierro, ni de mejorar la capacidad de ejercicio en pacientes con IC y FEVI reducida.
REF BIBL: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure- European Heart Journal (2021) 00, 1-128
1. ¿A QUIÉN?
2. ¿CUÁNDO?
3. ¿CÓMO?
Indicaciones restrictivas (tanto en pacientes como en procedimientos) que supusieron un cambio de paradigma.
REF BIBL: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis – European Heart Journal (2015) 36, 3075–312
Recientes guías (2021) reafirman “uso restrictivo”, vigente desde 2009 tras aparición de estudios-metaanálisis que desaconsejan “uso liberal” debido al riesgo de sangrado de los antiagregantes.
REF BIBL: 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice – European Heart Journal (2021) 42, 32273337
La respuesta correcta es la 4: Las respuestas 1 y 3 son correctas
Ante el hallazgo de una bradicardia, es fundamental, al realizar la historia clínica del paciente, investigar el uso de fármacos bradicardizantes (ya que serían una causa potencialmente reversible de bloqueo aurículoventricular. Se dice, en estudios recientes, que la sobredosificación de estos fármacos podría ser causa de un bloqueo AV de alto grado reversible aunque su dosis terapéutica, en general, no suele ser factor etiológico. No obstante, el abordaje del bloqueo AV avanzado en este contexto es controvertido, y, en algunos estudios recientes se afirma que hasta el 80% de pacientes con bloqueo AV secundario a fármacos bradicardizantes requerirán implantación de marcapasos a pesar de sus suspensión, siendo factores predictores de ello: QRS ancho, frecuencia cardiaca <35 lpm y presentación clínica diferente de síncope.
Además de investigar el uso de fármacos bradicardizantes, podríamos tener en cuenta otras causas de bloqueo AV potencialmente reversible: isquemia miocárdica aguda, alteraciones electrolíticas, enfermedades infecciosas (ej. Lyme, Chagas, fiebre reumática, etc.)…
Por otra parte, en pacientes asintomáticos, el hallazgo casual en un ECG de BAV avanzado (2º grado Mobitz II o 3er grado) o bloqueo alternante de rama no atribuible a causas reversibles es una indicación de marcapasos.
Lista fármacos bradicardizantes : ESC 2021 guidelines
Bibliografía
Jordán-Martínez L, Rivera-López R, Bermúdez-Jiménez F, Jiménez-Jaimez J, BArera-Cordero A, Rivera-Fernández R et al. Bloqueo aurículoventricular en pacientes en tratamiento con fármacos bradicardizantes. Variables predictoras de la necesidad de implante de marcapasos. Rev esp car 2020; 73(7): 554-560.
Yebra Delgado S, Santos Hernández S. Marcapasos y otros dispositivos. AMF 2021; 17(7): 406-411.
La respuesta correcta es la 4: Bradicardia extrema
En el ECG vemos ondas p con lo cual descartamos el diagnostico de Fibrilación auricular . Vemos dos ondas p entre cada QRS pero una de ellas la que esta dentro del complejo QRS presenta complejo positivo en avR compatible con p retrograda lo que hace descartar el diagnóstico de bloqueo AV.
Claramente vemos una bradicardia extrema ( frecuencia cardiaca < 35 lat min en vigilia ) con una onda p con un intervalo pr prolongado (480 mseg) y QRS de 120 mseg onda p retrograda (ritmo de la union?) y ondas t picuda y estrecha que obliga a descartar una hiperpotasemia.
La respuesta correcta es la 3: Ecocardiografía
Las guías ESC 2021 de marcapasos y terapia de resincronización aconsejan la realización de una prueba de imagen previa a la implantación de Marcapasos (indicación Clase I nivel de evidencia C) cara a valorar FEVI e indicar Marcapasos convencional o Marcapasos Resincronizador
La respuesta correcta es la 2: Indicar marcapasos
El paciente presenta un electrocardiograma que muestra bradicardia con varias ondas p no conducidas en V1, compatible con Bloqueo Auriculoventricular avanzado indicación Marcapasos Clase I nivel de evidencia C según las guías ESC 2021 de Marcapasos.
La respuesta correcta es la 2: NO
La mayor parte de las TAM no suelen causar inestabilidad hemodinámica y muchas son asintomáticas. Suele ser transitoria y se resuelve modificando la causa desencadenante (descompensación respiratoria /hipoxemia, sepsis, hipomagnesemia, hipotasemia, intoxicación por teofilinas). No requiere antiagregación ni anticoagulación. En casos de taquicardia sintomática se puede usar verapamil/ diltiazem o un betabloqueante (metoprolol). La cardioversión no ha demostrado su eficacia en revertir la TAM a ritmo sinusal.
La respuesta correcta es la 4: Taquicardia auricular multifocal
(TAM), cuyas características son: 1) taquicardia (>100 lpm); 2) contiene ondas P y al menos 3 de distinta morfología en la misma derivación; 3) línea isoeléctrica entre las ondas P y 4) Intervalo irregular PR.
El diagnóstico diferencial incluye arritmias de complejo QRS estrecho y ritmo irregular (con conducción AV normal sin bloqueos de rama):
La respuesta correcta es la 4: Oxigenoterapia.
El interés de este caso radica en que no todo ritmo irregular supone fibrilación auricular (en este caso se objetiva actividad auricular) y el tratamiento de elección es el de soporte de su proceso. Presenta disnea y frecuencia respiratoria elevada e indicación de O2 según las guías German S3 de oxigenoterapia con el objetivo de intentar una saturación 92-96 % vigilando el riesgo de hipercapnia.
Bibliografía : German S3 guideline : oxygen therapy in the acute care of adult patients DOI : 10.1159/000520294
La respuesta correcta es la 3: Ritmo sinusal + Extrasistolia SV.
El electrocardiograma muestra un ritmo irregular QRS estrecho que alterna ritmo sinusal (latido 1, 2 y 3) alternando con extrasistolia supraventricular (lat 4, 5 , 6 ). También resulta reseñable la presencia ondas Q V1-V5 que obliga a despistar IAM anterior antiguo
La respuesta correcta es la 4: Realizar maniobras vagales
Nuestra paciente no presenta inestabilidad hemodinámica en cuyo caso se aconsejaría CV eléctrica (recomendación I/B guías ESC 2019). La respuesta correcta es la 4, maniobras vagales. En este caso la paciente pasó a sala de monitorización, se tumbó en la cama y se elevaron MMMII, pasando a RS
La respuesta correcta es la 2: Taquicardia rítmica de QRS estrecho
El ECG muestra taquicardia (FC 214 lpm), con duración del QRS<120 msg (QRS estrecho, descartamos TV), con onda P no visible (descartamos taquicardia sinusal) y relación R_R constante compatible con taquicardia rítmica de QRS estrecho (respuesta correcta)
Llama la atención en el ECG el descenso de ST explicable por la FC elevada pero también por la modificación del filtro de paso (40 Hz en el registro actual, habitualmente 100 Hz) que ocurre muchas veces al realizar el trazado en modo manual en vez de automático
La respuesta correcta es la 4: Temperatura
El ECG muestra onda J de Osborn, típica de la hipotermia (respuesta correcta), aunque también se puede observar en hipercalcemia y repolarización precoz.
La onda J de Osborn se define como una elevación del punto J en forma de joroba y más visible en derivaciones precordiales
La respuesta correcta es la 3: Bradicardia sinusal
El ECG muestra una FC de 37 lpm con una una onda P antes de cada QRS (visible en V3). El diagnóstico correcto es bradicardia sinusal
La respuesta correcta es la 4: Solicitar Rx Torax
Desconocemos la historia previa de la paciente pero actualmente presenta una Fibrilación Auricular con conducción irregular guiada por Marcapasos, lo cual indica que el MP esta sensando la aurícula y dado que la paciente es dependiente de MP , conocer el modelo de MP nos puede ayudar a aclarar si el MP es causante de su sintomatología .
Tras la implantación de MP se cumplimenta una tarjeta identificadora del MP y se aconseja al paciente que la lleve siempre con ella , en su ausencia la Rx Torax puede ayudarnos a conocer el tipo de MP ( repuesta 4 correcta )
En este caso la paciente mostraba en la RX Torax un MP VDD y con la aplicación pacemakerid.com localizamos al fabricante lo cual nos permitió interrogar al dispositivo MP que registraba :
-Fibrilación auricular desde hace 5 días
-Modo de estimulación VDD 50 lat min paciente dependiente de MP ( explica estimulación irregular por MP en ECG )
Se activo la R en la programación del MP de la paciente para adaptar la respuesta frecuencia cardiaca al ejercicio y dado que se se decidió no intentar mantener en ritmo sinusal se paso a Modo VVI con desaparición sintomatología
Se inicio también anticoagulación oral
La respuesta correcta es la 4: Fibrilación Auricular y Estimulación ventricular
La respuesta correcta es la 4: Clopidogrel y apixaban 1 año
La respuesta correcta es la 2: IAMSEST . ICP stent farmacoactivo
Se trata de una paciente que ingresa en Cardiología por dolor torácico típico de angina, cambios electrocardiográficos y elevación marcadores daño miocardico ; por tanto, se establece el diagnóstico de IAMSEST ( Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento st ) . El tratamiento, al objetivarse lesión crítica en arteria circunfleja, es realización de angioplastia mediante implante de stent y posteriormente tratamiento antiagregante.
La respuesta correcta es la 4: Activar Código Corazón
Estamos ante un IAM con elevación del ST de menos de 48 horas de evolución con síntomas de isquemia e indicación de reperfusión (indicación Ia IAMCEST 2017 ESC guias), la respuesta d es la correcta .
Ante la sospecha de IAMCEST debe administrarse Aspirina vía oral 150 – 300 mgr (sin cubierta entérica para favorecer una mas rápida absorción) pero dada la indicación de reperfusión, nada debe retrasar la activación código corazón (respuestas 1, 2, 3 y 5 incorrectas).
La respuesta correcta es la 2: IAM con elevación ST
EL ECG muestra un ritmo sinusal (onda p morfología positiva en I y II delante de cada qrs y cada qrs precedido de onda p) (respuesta 1 y 5 incorrecta) que muestra elevación del segmento st en II, III y avf > 1 mm con cambios recíprocos en I y avl compatible con IAM con elevación del segmento st en cara inferior.
La pericarditis aguda muestra elevación del segmento st difusa (respuesta 3 incorrecta)
El ECG muestra descenso del segmento st de V1 – V6 que hay que interpretarlo como un marcador de IAMCEST inferior más extenso con un peor pronóstico a 30 días (respuesta 4 incorrecta)
La respuesta correcta es la 4: Todas son correctas
Se trata de una paciente que consulta por palpitaciones y se objetiva en ECG ritmo sinusal de base, con bigeminismo ventricular, esto es un latido sinusal seguido de un extrasístole ventricular (QRS ancho).
El tratamiento, tras descartar cardiopatía estructural, sería inicio de betabloqueante a dosis baja en función de sintomatología de la paciente.
La respuesta correcta es la 2: Ritmo sinusal. Bigeminismo ventricular
La respuesta correcta es la 3:
Estaría indicado implante de marcapasos definitivo
La respuesta correcta es la 3:
En Holter solicitado a paciente que consulta por mareo, se visualiza racha de bloqueo auriculo-ventricular 2:1
La respuesta correcta es la 2: Anticoagulación de forma indefinida
El electrocardiograma muestra una Fibrilación Auricular con respuesta ventricular a 90 latidos por minuto aproximadamente.
Se podría valorar la realización de CV eléctrica o química o dada la ausencia de cardiopatía estructural evidente esperar por una cardioversion espontánea .
Las guías de practica Cínica Fibrilación Auricular ESC 2020 no son concluyentes a la hora de recomendar o no anticoagulación oral 4 semanas tras la cardioversión , pero si a la hora de no recomendar anticoagulación indefinida en CHADS VASc 0 , cono nuestro caso (la opción b es la incorrecta) .
La respuesta correcta es la 4: Implante de desfibrilador automático implantable (DAI).
La respuesta correcta es la 3: Síndrome de Brugada.
La causa más frecuente de muerte súbita depende de la edad, >35 años es cardiopatía isquémica y en menores cardiopatías familiares (Miocardiopatia hipertrófica, QT largo, Sd. Brugada), diagnosticables por un ECG basal, o anomalías coronarias congénitas.
El síndrome de Brugada es un trastorno hereditario asociado con el riesgo de fibrilación ventricular y muerte cardíaca súbita en un corazón estructuralmente normal.
El diagnóstico se basa en un patrón electrocardiográfico característico (elevación del segmento ST de tipo cóncavo > 2 mm seguida de una onda T negativa en > 1 en las derivaciones precordiales derechas V1 a V2), observado espontáneamente o durante test de provocación farmacológico con bloqueadores de los canales de sodio ( ajmalina , flecainida ) , como en el electrocardiograma de nuestro caso.
La respuesta 1 no es correcta pues la taquicardia sinusal se define como un ritmo sinusal > 100 lpm. ( Enel ECG, la onda P es positiva en las derivacionesI, II y aVFy bifasica/negativa en la derivación V1).
La respuesta 2 tampoco es correcta pues los Intervalos R-R no son irregulares y vemos una actividad auricular regular.
La respuesta 4 tampoco es correcta pues la taquicardia auricular focal se define por su patrón en el ECG: actividad eléctrica continua y regular, generalmente con un patrón de ondas P separadas separadas por una línea isoeléctrica entre ellas.
La respuesta correcta es la 3: Flutter Auricular que en las últimas guías ESC pasa a denominarse por circuito anatómico: Taquicardia auricular por macrorreentrada dependiente del istmo cavotricuspídeo.
El diagnóstico ECG se caracteriza por una activación auricular regular a 250-330 lpm con ondas en patrón de dientes de sierra negativas en las derivaciones inferiores y ondas positivas en V1 (nuestro caso). En el aleteo antihorario, las ondas de aleteo en el ECG en las derivaciones inferiores son positivas y anchas y a menudo son bimodales negativas en V1.
Truco ECG Flutter Auricular: Buscar el patrón de dientes de sierra en las derivaciones II,III,AVF y V1
Para más información: Guía ESC 2019 sobre el tratamiento de pacientes con taquicardia supraventricular
La respuesta correcta es la 1: Siguiendo las recomendaciones de las GuíasESC 2019 TSV es recomendación clase I nivel de evidencia B la realización de maniobras vagales preferiblemente en posición supina con elevación de las piernas; aplicando el protocolo del estudioREVERT.
Soplar en una jeringa de 10 ml con suficiente fuera para mover el embolo durante 15 segundos, con reposicionamiento supino y elevación pasiva de las extremidades inferiores tras la maniobra. Ver vídeo
La Adenosina IV sería el fármaco a administrar sino se obtiene respuesta con las maniobras vagales, salvo en los pacientes con asma grave donde el Verapamilo IV sería el fármaco de elección si las maniobras vagales no son eficaces.
En este tipo de taquicardias salvo que se confirme el diagnóstico de Flutter Auricular no se debe iniciar anticoagulación oral
En nuestro caso tras realizar maniobras vagales la paciente pasa a Ritmo sinusal con el diagnóstico de sospecha de taquicardia por reentrada del nódulo auriculoventricular, se solicita valoración ambulatoria en consulta de cardiología y se instruye en la realización de la maniobra vagal inversa.
Para más información: Guía ESC 2019 sobre el tratamiento de pacientes con taquicardia supraventricular
La respuesta 3 no es correcta pues los intervalos R-R son regulares.
No vemos actividad auricular clara con lo cual la opción4 (flutter auricular) y 2 (taquicardiasinusal) no se pueden considerar como primera opción e iríamos a una opción genérica—> taquicardia regular de complejoQRS estrecho (sospecha taquicardia por reentrada del nódulo aurículoventricular, taquicardia auricular focal, taquicardia de la unión).
Para más información: GuíaESC 2019 sobre el tratamiento de pacientes con taquicardia supraventricular
La respuesta correcta es la 4: El riesgo embólico del Flutter Auricular parece menor que el de la Fibrilación Auricular, sin embargo sigue siendo significativo po rlo que se sigue recomendando anticoagular siguiendo la misma estrategia que en la fabricación utilizando la escalaCHA2DS2- VASc (menos validada en Flutter auricular). En nuestro caso el paciente presenta una puntuación CHADSVASC de 3 que aconsejaría el inicio de la anticoagulación preferiblemente con un anticoagulante oral de acción directa.
El tratamiento de elección en este caso (flutter auricular típico) sería la ablación con catéter del istmo cavo tricúspideo, tanto la amiodarona (opción2) como el bebloqueante (opción 3) se reservan como tratamientos de segunda linea a la espera de realizar el procedimiento de ablación.
Para más información: Guía ESC 2019 sobre el tratamiento de pacientes con taquicardia supraventricular