LAS ESTATINAS EN PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO MANTIENEN SUS EFECTOS BENEFICIOSOS A LARGO PLAZO: ¿EL RETO ESTÁ EN SU IDENTIFICACIÓN?

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AUTOR: Dr. Jesús María de la Hera. Cardiólogo en HUCA y Centro Médico de Asturias. Expresidente de la SAC.

Durante el año 2021 se ha publicado en European Heart Journal el seguimiento extendido1 del estudio HOPE-3, publicado inicialmente en 20162,3 Pretende demostrar si los beneficios del tratamiento precoz en lípidos y tensión arterial (TA) se mantienen en el tiempo una vez fuera del ensayo.
Recordar que el estudio inicial HOPE-3 pretendía demostrar el beneficio de la adición de rosuvastatina 10mg/día y/o candersartan/hidroclorotiazida 16/12.5 mg al día (diseño multifactorial 2×2, comparado con placebo) en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio y sin enfermedad cardiovascular previa. Se definió como resultado primario la combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal (MACE-1). Para el objetivo secundario se añadió al primario la necesidad de revascularización, la insuficiencia cardiaca y muerte súbita recuperada (MACE-2). El estudio fue financiado por el Canadian Institutes of Health Research y por Astra Zeneca.

¿Cuál era la población de HOPE-3?

Varones mayores de 55 y mujeres mayores de 65 años con alguno de estos factores asociados: 1) Obesidad central; 2) Tabaco activo o en los últimos 5 años; 3) HDL bajo (<40 mg/dL); 4) Regulación anormal de la glucemia (prediabetes o diabetes no complicada controlada con dieta); 5) Enfermedad renal (microalbuminuria o FG<60 o creatinina >1,4 o TA>130/80); 6) Antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz (<55 en hombres y <65 en mujeres).
El estudio reclutó 12.705 pacientes, 54% hombres, edad media 65,8 años, promedio de LDL basal de 127 mg/dL y una TA 138/81 mm Hg. Seguimiento de 5,6 años.

¿Qué demostró HOPE-3 en 2016?

Rosuvastatina redujo el MACE-1  con un HR 0.76 (IC 0,64-0,91, p<0,001) y el MACE-2 de manera similar. La adición de candersartan/HCTZ no redujo MACE y solamente hay beneficio en el subgrupo preespecificado con TA >143,5 mm Hg.

Hallazgos de HOPE-3 extendido

HOPE-3 extendido realiza un seguimiento telefónico añadido de 3,1 años y la prescripción de estatinas y/o hipotensores en este período dependía del investigador. En este tramo de tiempo se igualaron la prescripción de ambos fármacos (37% de estatinas y 25% de hipotensores) entre los grupos inicialmente activo y placebo.
En el grupo inicialmente adjudicado a rosuvastatina 10 mg hubo una reduccción añadida de MACE-1 y MACE-2 del 20% y 17% respectivamente durante los 3,1 años siguientes. En el grupo de candersartan/HCTZ solo se mantuvieron beneficios en el subgrupo con TA inicial> 143, 5 mm Hg.

Abstract gráfico. Bosch J et al. Eur Heart J 2021;42:2995–3007

Comentarios a resultados de HOPE-3 extendido

  1. Se confirma que la prescripción de estatinas es beneficioso en el grupo con riesgo cardiovascular intermedio y que dicho beneficio se mantiene en el tiempo.
  2. La asociación de candersartan/HCTZ en este tipo de pacientes pero sin criterios de HTA no aporta valor añadido.
  3. Sorprende que los propios investigadores, y tras los hallazgos publicados en 2016, sólo prescribieran estatinas en la fase abierta de seguimiento únicamente al 37% de la población. Este dato es concordante con los datos de práctica real donde se observa el escaso tratamiento farmacológico en población potencialmente elegible y en este sentido debemos recordar que las nuevas guías de lípidos 2019 (frente a las de 2016) duplican la población candidata a estatinas4.
  4. Debemos recordar que las guías 20195 plantean en pacientes de riesgo intermedio un posible objetivo de LDL<100 mg/dL (Indicación IIa, Evidencia A) previo paso de cambios en estilo de vida (ejercicio físico, dieta saludable y abstención absoluta de tabaco).
  5. Aunque como grupo poblacional en pacientes de riesgo intermedio la indicación de estatinas parece beneficioso, la aproximación siempre debe ser individual y en este sentido debe realizarse un esfuerzo para identificar los candidatos a estatinas. Escalas como la europea SCORE6 e incluso, en casos seleccionados, técnicas de imagen como score calcio coronario5 pueden ser útiles (Indicación IIa, Evidencia B).

Referencias:

  1. Bosch J et al. Lowering cholesterol, blood pressure, or both to prevent cardiovascular events: results of 8.7 years of follow-up of Heart Outcomes Evaluation Prevention (HOPE)-3 study participants. Eur Heart J 2021; 42: 2995–3007, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab225
  2. Yusuf S, et al. Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2016 May 26;374(21):2021-31. doi: 10.1056/NEJMoa1600176.
  3. Lonn EM, et al. Blood-Pressure Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2016 May 26;374(21):2009-20. doi: 10.1056/NEJMoa1600175.
  4. Mortensen, M. B., & Nordestgaard, B. 2019 vs. 2016 ESC/EAS statin guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease. Eur Heart J 2020; 41: 3005-3015 doi:10.1093/eurheartj/ehaa150 
  5. Mach F, Baigent C,et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41:111–188.
  6. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J. 2021 Jul 1;42(25):2439-2454. doi: 10.1093/eurheartj/ehab309.

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