Varón 40 años asintomático, acude a consulta para valoración tras haber detectado en revisión empresa QRS ancho. Se le realiza el siguiente electrocardiograma: ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Bloq Rama Derecha Bloq Rama Izquierda Preexcitación 1 y 2 son correctas Pulsa sobre alguna de las cuatro opciones para ver la respuesta correcta
Mujer 80 años, acude a consulta por alerta arritmia en AMPA. Se le realiza el siguiente electrocardiograma: ¿Cuál es el diagnóstico más probable? FA Bloq AV 1 Grado Bloq AV Mobitz1 Bloq AV 3 grado Pulsa sobre alguna de las cuatro opciones para ver la respuesta correcta
Varón 80 años, acude a URG para valoración de dolor torácico, se le realiza el siguiente electrocardiograma: ¿Cuál es el diagnóstico más probable? IAMCEST inferior IAMSEST Oclusión Art Coronaria 2 y 3 son correctas Pulsa sobre alguna de las cuatro opciones para ver la respuesta correcta
Mujer 80 años, acude a URG por disnea. Se le realiza el siguiente electrocardiograma: ¿Cuál es el diagnóstico electrocardiográfico más probable? IAMCEST IAMSEST Hipopotasemia Hipocalcemia Pulsa sobre alguna de las cuatro opciones para ver la respuesta correcta ¿Cuál sería la estrategia menos recomendable? Administrar AAS Troponina I Coronariografia < 2 horas Coronariografía en 48 –…
Mujer 75 años que acude a URG por presentar dolores intermitentes irradiados a brazo derecho en reposo de 15 minutos de duración el último hace 2 horas. Se le realiza el siguiente electrocardiograma: ¿Cuál es el diagnóstico electrocardiográfico más probable? Elevación segmento ST anterior Elevación segmento ST inferior Descenso segmento ST inferior Descenso segmento ST…
Mujer de 73 años exfumadora, hipertensa y dislipémica, fibrilación auricular paroxística tratada con apixaban 5 mg c/12 horas. Acude por dolor torácico en reposo. En ECG se objetiva infradesnivelación del ST en derivaciones precordiales y en analítica se objetiva elevación de troponina T ultrasensible. Se realiza cateterismo coronario diagnóstico, cuya imagen se adjunta : ¿Cuál…
Conoce la respuesta pulsando aquí
Varón 60 años fumador, que acude a consulta para valoración dolor torácico desde la tarde de ayer ( 14 horas de evolución ) Se adjunta imagen ECG : ¿Cuál es el diagnóstico electrocardiográfico más probable? Fibrilación Auricular IAM con elevación ST Pericarditis IAM sin elevación ST Flutter Auricular Pulsa sobre alguna de las cuatro opciones…
El ECG muestra un complejo QRS ancho con Morfología Bloqueo Rama Izquierda del Haz de His y onda p precediendo cada complejo .
Si observamos la derivación avR y V5 objetivamos un QRS con un voltaje ≤6 mm (0.6 mV) con una desviación discordante del segmento ST ≥1 mm (0.1 mV)
Uno de los criterios propuestos por el algoritmo BARCELONA para el diagnóstico de IAM en presencia BRIHH ( respuesta correcta la 4 )
Bibliografía :
New Electrocardiographic Algorithm for the Diagnosis of Acute Myocardial Infarction in Patients With Left Bundle Branch Block
Andrea Di Marco, Marcos Rodriguez, Juan Cinca, Antoni Bayés-Genís, Jose T. Ortiz-Perez, Albert Ariza-Solé, Jose Carlos Sanchez-Salado, Alessandro Sionis, Jany Rodriguez, Beatriz Toledano, Pau Codina, Eduard Solé González, Monica Masotti, Joan Antoni Gómez-Hospital, Ángel Cequier, Ignasi Anguera
https://doi.org/10.1161/JAHA.120.017119
El ECG muestra ritmo Intervalo R-R irregular y ausencia onda p compatible con fibrilación auricular y elevación difusa del segmento ST sugestiva de Pericarditis :
Se podría discutir el diagnóstico diferencial con repolarización precoz pero dada la presencia de dolor torácico y que presenta una relación elevación segmento ST punto j en mm y la amplitud de la onda T en la derivación I ≥0,25 todos son datos que apuntan al diagnóstico de pericarditis ( Respuesta correcta la 3 )
Bibliografía :
Diagnosis of acute pericarditis
Differential Diagnosis of Acute Pericarditis From Normal Variant Early Repolarization and Left Ventricular Hypertrophy With Early Repolarization: An Electrocardiographic Study
El ECG muestra una activación auricular a una frecuencia de 200 lat min con conducción al ventrículo 3: 1 y morfología en II III AVF sugestivo de flutter auricular pero no de características típicas sugerente de Flutter atípico o según la última definición de las Guías ESC 2019 : Taquicardia auricular por macrorreentrada no dependiente del istmo cavotricuspídeo. ( respuesta correcta la 2 )
Bibliografía
Guía ESC 2019 sobre el tratamiento de pacientes con taquicardia supraventricular
https://www.revespcardiol.org/es-guia-esc-2019-sobre-el-articulo-S0300893220301421
El ECG muestra ritmo Intervalo R-R regular sin ondas p visibles y QRS ancho sugestivo de origen ventricular ( complejo positivo V1-V6 ) y ausencia onda p compatible con un ritmo ventricular a 100 lat min.
La taquicardia ventricular lenta (VT) se define por una frecuencia cardíaca inferior a 150 latidos por minuto con un complejo QRS ampliado y un ritmo regular ( respuesta correcta la 4 )
Bibliografía :
Slow ventricular tachycardia
BMJ, 337 (2008), p. a424, 10.1136/bmj.39489.687894.DE
Wide Complex Tachycardia Differentiation: A Reappraisal of the State‐of‐the‐Art
https://doi.org/10.1161/JAHA.120.016598
El ECG muestra ritmo sinusal que muestra elevación del punto J en V1,V2 con elevación descendente del segmento ST ≥ 2 mm, seguida de ondas T negativas compatible con patrón de brugada desenmascarado por la fiebre ( respuesta correcta la 3 ) . Recordar la importancia de iniciar antipiréticos de manera precoz para controlar la fiebre en Sdr de Brugada .
Bibliografía :
Brugada Syndrome
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacep.2021.12.001
El ECG muestra ritmo sinusal, QRS ancho compatible con bloqueo de rama izquierda . La derivación I muestra voltajes negativos y positivos en aVR con progresión adecuada r en precordiales sugestivos de malposición electrodos con intercambio electrodo entre brazo derecho y brazo izquierdo ( Respuesta correcta la 3 ).
Bibliografía :
Errores y artefactos más comunes en la obtención del electrocardiograma . Javier García Niebla
Disponible en : https://www.siacardio.com/wp-content/uploads/2015/01/ECG-Capitulo-10-Errores-y-artefactos-comunes-en-ECG.pdf
El ECG muestra ritmo escape ventricular con QRS ancho con ondas p sin evidencia conducción AV compatible con AV de 3 grado e indicación implantación Mp definitivo ( respuesta correcta la 4 )
Bibliografía :
2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: supplementary data doi:10.1093/eurheartj/ehab364
El ECG muestra elevación convexa hacia arriba V2-V4 compatible con IAMCEST ( respuesta correcta la 2 )
Bibliografía :
https://x.com/srrezaie/status/425039608980582401
El ECG muestra descenso del segmento ST de 1 -3 mm de V3 a V6 con Onda T simétrica positiva y una pequeña elevación ST en aVR compatible descrito por el grupo de RJ de Winter y que se relaciona con una oclusión de la arteria descendente anterior proximal .( Respuesta correcta la 2: Patrón de Winter ).
Bibliografía :
The ‘de Winter’ electrocardiogram pattern as a ST-elevation myocardial infarction equivalent: a case report
https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytz210
La respuesta correcta es la 2 y la 1: No y Si
La actuación del equipo con el material disponible siguió recomendaciones Guías Resucitación 2021
Con la evidencia actual no se recomienda el uso de pulsioxímetro como Guía Parada Cardiaca ( respuesta correcta la 2 )
Tras recuperar pulso y monitorizar al paciente se objetiva Fibrilación Auricular con criterios de inestabilidad
Algunas guías hablan de Taquicardia extrema ( FC > 150 lat/min ) , a partir de esa frecuencia se disminuye de manera significativa el gasto cardiaco ( debido al acortamiento de la diástole se dificulta el llenado ventricular y se disminuye el flujo coronario ( diastólico ) . ( respuesta correcta la 1 )
En personas con cardiopatía estructural o situaciones medicas graves como Enf Pulmonar Severa se puede objetivar deterioro o inestabilidad con FC entre 100 y 150 lat/min
Bibliografía :
European Resuscitation Council Guidelines 2021 Resumen ejecutivo
2023 American Heart Association Focused Update on Adult Advanced Cardiovascular Life Support: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001194
Peri-arrest Arrhythmias
https://lms.resus.org.uk/modules/m10-v2-cardiac-arrest/10346/resources/chapter_11.pdf
Caso cortesía Dra. Raquel L. Villoslada Muñiz, Centro Salud Cuenca del Bernesga (León)
La respuesta correcta es la 3: Bloq AV 2:1
El ECG muestra ritmo sinusal, con distancia onda p – QRS variable y extrasistolia ventricular . Si observamos los dos últimos complejos QRS en la derivación II , se objetiva dos ondas p compatibles Bloqueo AV 2:1, por lo que con el antecedente de sincope resulta en indicación implantación MP definitivo ( respuesta correcta la 3 )
Bibliografía :
2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: supplementary data doi:10.1093/eurheartj/ehab364
La respuesta correcta es la 4: RS+Extrasistolia A
El ECG muestra Actividad auricular con Extrasistolia auricular y complejos QRS anchos compatibles con Bloqueo completo Rama izquierda ( respuesta correcta la 4 )
La respuesta correcta es la 1: Oclusión arteria coronaria
El ECG muestra ondas T hiperagudas en II,III y avf y elevación segmento ST mínima en V5/V6, asociada a la presencia de dolor torácico típico + descenso segmento ST en Avl son altamente sospechosos de oclusión arteria coronaria .
Actualmente dicho patrón no se considera candidato a activación código corazón pero dada la sospecha de oclusión arteria coronaria podría ser indicación coronariografía emergente
Bibliografía :
ST Depression in AVL differentiates inferior ST elevation myocardial infarction from pericarditis
Https://doi.org/10.1016/j.ajem.2015.09.035
La respuesta correcta es la 3:IMACEST lateral
El ECG muestra elevación del segmento ST ≥1 mm en avl y y V2 y descenso del segmento ST en III . Hallazgos sospechoso IAM lateral ( patrón ECG bandera Sudáfrica ) ( Respuesta correcta la 3 )
Activándose Código IAM / Corazón ( sospecha oclusión primera arteria diagonal ), aunque también sería aconsejable realizar derivaciones izquierdas posteriores :
Bibliografía :
ECG disponible en https://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/data/603_01.htm
The South African flag sign—an electrocardiographic sign to predict the culprit artery
https://doi.org/10.1093/qjmed/hcab137
La respuesta correcta es la 4: 1 y 2 son correctas
El ECG muestra un eje muy a la izquierda compatible com Hemibloqueo anterior izquierdo y elevación del segmento ST en I , avl ,v1-V6 con descenso segmento ST en III y AVf sugerente de IAMCEST anterior.
La división anterior de la rama izquierda está irrigada por las ramas septales de la arteria descendente anterior . Debido a que rama derecha del haz de his comparte el mismo patrón del irrigación coronaria BRD, HAIHH o ambos a la vez es probable que ocurran en un IAM anterior como en nuestro caso ( 7% a 15% IAM Anterior presentan HAIHH )
Bibliografía :
Hemiblocks Revisited
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.637389
La respuesta correcta es la 3: 1 y 2 son correctas
La Rx Torax muestra Cable de Marcapsos en AD y Apex VD ( MP DDD ) y suturas de estenotomía media que hacen suponer una cirugía Cardiaca .
En la zona aortica observamos una malla metálica sugerente de stent compatible con Bioprótesis Perceval: 3 valvas de pericardio bovino, montadas sobre un stent externo flexible y colapsable de nitinol que permite el abordaje mínimamente invasivo y la disminución de los tiempos quirúrgicos.
En la zona Orejula AI observamos un dispositivo radiopaco con forma horquilla para el pelo compatible con un dispositivo cierre orejuela izquierda quirúrgico Atriclip.
Bibliografía :
Radiographic Review of Current Therapeutic and Monitoring Devices in the Chest
https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.2018170096
La respuesta correcta es la 4: 2 y 3 son correctas
El ECG muestra ritmo Intervalo R-R irregular y ausencia onda p compatible con fibrilación auricular y elevación difusa del segmento ST sugestiva de Pericarditis :
Bibliografía :
Diagnosis of acute pericarditis
La respuesta correcta es la 4: Flutter Auricular
El ECG muestra Taquicardia ritmica QRS estrecho con activación auricular (muesca positiva previa a QTS en V1 ) . Si analizamos la derivación III vemos una activación auricular con FC ≥ 240 lat/ min en forma de ondulación continua, uniforme y regular compatible con Fluuter auricular.
Debido a la morfología del complejo auricular negativo en III y positivo en V1 compatible con circuito típico flutter auricular: reentrada en torno al anillo tricúspide es antihoraria (descendente en la AD anterior y ascendente en la AD septal).
Bibliografía :
Flúter auricular: perspectiva clínica actual
https://doi.org/10.1157/13091886
La respuesta correcta es la 3: Preexcitación
El ECG muestra ritmo sinusal, QRS ancho e intervalo por corto debido a la presencia de una onda Delta compatible con el diagnóstico de preexcitación.
Analizando la polaridad de la Onda Delta podemos localizar la vía anómala en la región lateral izquierda.
Bibliografía :
Maximal Pre-Excitation Based Algorithm for Localization of Manifest Accessory Pathways in Adults
https://doi.org/10.1016/j.jacep.2018.03.018
La respuesta correcta es la 4: Bloq AV 3 grado
El ECG muestra ritmo sinusal alternando con fases de disociación AV compatible con AV de 3 grado e indicación implantación Mp definitivo.
Bibliografía :
2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: supplementary data doi:10.1093/eurheartj/ehab364
La respuesta correcta es la 4: 2 y 3 son correctas
El ECG muestra elevación descendente del segmento ST ≥ 1 mm III + elevación del ST en V1>V2 + Descenso segmento ST en V4-V6 compatible con Patrón de Aslanger que indicaría enfermedad multivaso con sospecha oclusión arteria coronaria derecha o circunfleja ( territorio inferior ).
Actualmente dicho patrón no se considera candidato a activación código corazón, pero dada la sospecha de oclusión arteria coronaria podría ser indicación coronariografía emergente.
Bibliografía :
Recognizing electrocardiographically subtle occlusion myocardial infarction and differentiating it from mimics: Ten steps to or away from cath lab
Turk Kardiyol Dern Ars 2021;49(6):488-500 doi: 10.5543/tkda.2021.21026
La respuesta correcta es la 2: IAMCEST anterior
El ECG muestra elevación del segmento ST ≥1.5 mm en V2 y V3 y ≥ 1 mm en V4 , V5 ,I y Avl compatible con IAMCEST anterior, activándose Código IAM / Corazón siguiendo recomendaciones ESC 2023 . Dada la presencia Descenso segmento ST en II III AVf la sospecha localización de la lesión sería la Artería descendente anterior proximal.
Bibliografía :
2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191
A comprehensive and easy-to-use ECG algorithm to predict the coronary occlusion site in ST-segment elevation myocardial infarction
https://doi.org/10.1016/j.ahj.2022.10.077
La respuesta correcta es la 1: IAMCEST inferior
El ECG muestra elevación del segmento ST ≥1 mm en II III y descenso reciproco segmento ST en I y Avl , lo cual añadido a la presencia de Dolor Torácico continuo de semiología Coronario hace sospechar IAMCEST inferior, activándose Código IAM / Corazón.
Bibliografía :
2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191
La respuesta correcta es la 3: Bloq AV Mobitz1
El ECG muestra ritmo sinusal (onda p visible en derivaciones precordiales) con un intervalo PR que se va prolongando latido a latido hasta que un impulso auricular no se conduce y desparece el complejo QRS compatible con Bloqueo AV mobitz I —> intervalo PR previo a la onda P no conducida de mayor duración que el intervalo PR post onda P.
Bibliografía :
2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: supplementary data doi:10.1093/eurheartj/ehab364
La respuesta correcta es la 4: Patrón Brugada Tipo1
El ECG muestra elevación descendente del segmento ST ≥ 2 mm en más de una derivación precordial derecha ( V1-V3), seguida de ondas T negativas compatible con patrón Brugada Tipo I . Ante este hallazgo la primera opción es el diagnóstico de Sdr de Brugada , aunque hay otras situaciones clínicas que pueden simular este síndrome y deben ser descartadas.
Bibliografía :
https://cardioprimariaferrol.com/cardio-ap-siemrpe-al/fenocopia-sd-de-brugada/
La respuesta correcta es la 2: IAMCEST anterior
El ECG muestra elevación del segmento ST ≥1.5 mm en V2 y V3 y ≥ 1 mm en V4 , lo cual añadido a la presencia de Dolor Torácico continuo de semiología Coronario hace sospechar IAMCEST anterior, activándose Código IAM / Corazón
Bibliografía :
2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191
La respuesta correcta es la 4: 1 y 2 son correctas
El ECG muestra espícula en V4 sugerente de estimulación MP en VD . En la derivación V4 se objetiva elevación del ST que no cumple los criterios de Smith modified Sgarbossa para el diagnóstico IAMCEST pero en V5 se objetiva una elevación no cóncava del segmento ST sugerente de SCA anterior asociado a T negativa en V5 y V6
Bibliografía :
Diagnosing STEMI in the presence of paced rhythm: dispelling the myth of the ‘uninterpretable paced ECG
http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2021-242546
Electrocardiographic ST-segment elevation: the diagnosis of acute myocardial infarction by morphologic analysis of the ST segment
DOI: 10.1111/j.1553-2712.2001.tb01094.x
La respuesta correcta es la 4: 2 y 3 son correctas
El ECG muestra ondas Q en II III y avf que cumplen criterios para la definición infarto. Así mismo se objetiva onda p escondida en la onda t,mejor visualizada en la derivación III con conducción 1:1 e intervalo pr prolongado > 200 mseg compatible con Bloqueo AV 1 grado.
Bibliografía :
2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: supplementary data doi:10.1093/eurheartj/ehab364
Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto
doi: 10.1016/j.recesp.2018.11.011
La respuesta correcta es la 3: Flutter Auricular
El electrocardiograma muestra Taquicardia QRS estrecho con distancia R-R variable, evaluando la derivación II se objetiva actividad auricular constante a una frecuencia de 300 lat min sugerente de Flutter auricular no típico o taquicardia auricular macroreaentrante no dependiente del istmo cavo tricúspide .
Bibliografía :
Guía ESC 2019 sobre el tratamiento de pacientes con taquicardia supraventricular
DOI: 10.1016/j.recesp.2019.12.029
La respuesta correcta es la 3: Bloq AV 3 grado
El ECG muestra actividad auricular rápida compatible con flutter auricular con unas imágenes especulares sugestivas de artefacto por interferencia eléctrica: EL QRS es ancho > 120 mseg a una frecuencia < 40 lat min sugestivo de ritmo escape sistema de His Purkinje.
Bibliografía :
2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: supplementary data
doi:10.1093/eurheartj/ehab364
La respuesta correcta es la 4: 1 y 2 son correctas
El ECG muestra espícula en V4 sugerente de estimulación MP en VD . En la derivación V4 se objetiva elevación del ST que no cumple los criterios de Smith modified Sgarbossa para el diagnóstico IAMCEST pero en V5 se objetiva una elevación no cóncava del segmento ST sugerente de SCA anterior asociado a T negativa en V5 y V6 .
Bibliografía :
Diagnosing STEMI in the presence of paced rhythm: dispelling the myth of the ‘uninterpretable paced ECG
http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2021-242546
Electrocardiographic ST-segment elevation: the diagnosis of acute myocardial infarction by morphologic analysis of the ST segment
DOI: 10.1111/j.1553-2712.2001.tb01094.x
La respuesta correcta es la 4: 2 y 3 son correctas
El ECG muestra ondas Q en II III y avf que cumplen criterios para la definición infarto . Así mismo se objetiva onda p escondida en la onda t,mejor visualizada en la derivación III con conducción 1:1 e intervalo pr prolongado > 200 mseg compatible con Bloqueo AV 1 grado.
Bibliografía :
2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: supplementary data doi:10.1093/eurheartj/ehab364
Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto
doi: 10.1016/j.recesp.2018.11.011
La respuesta correcta es la 3: Bloq AV Mobitz1
El ECG muestra ritmo sinusal (onda p visible en V3) con un intervalo PR que se va prolongando latido a latido hasta que un impulso auricular no se conduce y desparece el complejo QRS compatible con Bloqueo AV mobitz I —> intervalo PR previo a la onda P no conducida de mayor duración que el intervalo PR post onda P .
Bibliografía :
2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: supplementary data doi:10.1093/eurheartj/ehab364
La respuesta correcta es la 2: Bloq AV 1 Grado.
El ECG muestra ondas p con intervalo PR > 200 mseg y relación onda p / QRS 1:1 compatible con Bloqueo AV 1er grado.
Bibliografía :
2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: supplementary data doi:10.1093/eurheartj/ehab364
La respuesta correcta es la 4: Repolarización precoz.
El ECG muestra RS QRS estrecho con elevación difusa del segmento ST. El perfil del dolor no sugiere Enf. coronaria y presenta valores de Troponina en rango de la normalidad. El ECG en V4 muestra una relación amplitud ST / amplitud onda T < 0,25 compatible con repolarización precoz.
Bibliografía :
Differential Diagnosis of Acute Pericarditis From Normal Variant Early Repolarization and Left Ventricular Hypertrophy With Early Repolarization: An Electrocardiographic Study . https://doi.org/10.1097/maj.0b013e3182541d6d
La respuesta correcta es la 4: Bloq AV 3 grado
El ECG muestra ondas p sin relación con el QRS posterior ( disociación AV ) compatible con Bloqueo AV 3er grado.
Bibliografía :
2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: supplementary data doi:10.1093/eurheartj/ehab364
La respuesta correcta es la 4: IC diastólica
La Rx Torax muestra calcificación pericárdica, lo cual ante datos de IC nos tiene que hacer sospechar como primer diagnóstico pericarditis constrictiva: alteración del llenado diastólico ventricular debido a enfermedad pericárdica. El cuadro clínico típico se caracteriza por signos y síntomas de insuficiencia cardiaca derecha con funciones ventriculares derecha e izquierdas preservadas en ausencia de enfermedad miocárdica previa o concomitante o formas avanzadas. Los pacientes se quejan de fatiga, edema periférico, falta de aire e hinchazón abdominal.
Bibliografía :
Guía ESC 2015 sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46
La respuesta correcta es la 3: IAMCEST inferior
EL ECG muestra ritmo sinusal con elevación del segmento ST de 1 mm en III y avF con descenso en I y avl reciproco, asociado a ondas Q en II III Avf compatible con IAMCEST inferior .
Importante recordar el mensaje de las GUIAS ESC 2017: La presencia de ondas Q en el ECG no debe influir necesariamente en las decisiones sobre la estrategia de reperfusión.
Bibliografía :
Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevaciónn del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61
A comprehensive and easy-to-use ECG algorithm to predict the coronary occlusion site in ST-segment elevation myocardial infarction doi: 10.1016/j.ahj.2022.10.077
La respuesta correcta es la 2: IAMCEST anterior
EL ECG muestra unos complejos anchos sin relación con actividad auricular y FC < 100 lat min compatible con RIVA (ritmo idioventricular acelerado) en los últimos 3 latidos el paciente recupera ritmo sinusal objetivando elevación del segmento ST compatible con IAM con elevación ST anterior.
El diagnostico de RIVA en el contexto fase aguda IAMCEST no es infrecuente, no precisa tratamiento y no se relaciona con la permeabilidad de la arteria.
La respuesta correcta es la 4: RIVA
El ECG muestra complejos QRS anchos con distancia R-R regular sin imagen de espícula preECG a una FC de 75 lat / min compatible con RIVA (ritmo idioventricular acelerado): ritmo ectópico ventricular cuya frecuencia oscila entre 40 – 100 lat min.
Bibliografía:
Riera AR, Barros RB, de Sousa FD, Baranchuk A. Accelerated idioventricular rhythm: history and chronology of the main discoveries.
Indian Pacing Electrophysiol J. 2010 Jan 07;10(1):40-8
La respuesta correcta es la 4: 1 y 3
En este ECG vemos complejos QRS ancho sin relación con onda p compatible con estimulación en Apex VD (MP VVI). Se objetivan Ondas p en el primer y segundo latido, sin relación complejo QRS (disociación AV por falta de sensado en Auricular). A partir del sexto latido objetivamos estimulación ventricular marcapasos con Onda p retrógrada.
La línea de base esta vibrada con alguna imagen sugerente de espícula que impresiona de artefac.
Bibliografía:
Evidence Base for Pacemaker Mode Selection: From Physiology to Randomized Trials
https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000115642.05037.0E
La respuesta correcta es la 3: Bloq AV primer grado
El ECG muestra complejos QRS anchos ( BRDHH +HAIHH) no objetivándose claramente actividad auricular hasta la pausa posterior al latido 12 donde presenta onda p con intervalo pr prolongado 400 mseg compatible con Bloqueo AV de primer grado revisando los ECG previos se objetiva muesca en la onda T con relación constante con el siguiente QRS compatible con onda p .
La respuesta correcta es la 1: TV
El electrocardiograma muestra Taquicardia QRS ancho rítmica, aplicando el algoritmo de Basilea dado el antecedente de IAM antiguo y el tiempo de activación al pico onda R mayor de 40 mseg en II la sospecha es Taquicardia Ventricular. Además, presenta dos latidos de diferente morfología al final del trazado que impresionan como latidos de fusión.
Bibliografía:
Simplified Integrated Clinical and Electrocardiographic Algorithm for Differentiation of Wide QRS Complex Tachycardia: The Basel Algorithm
J Am Coll Cardiol EP. 2022 Jul, 8 (7) 831–839
La respuesta correcta es la 3: Bloq AV 2:1
El ECG muestra QRS ancho morfología BRIHH con conducción auriculoventricular 2 :1. Dado el antecedente de caída casual de causa no aclarada sería candidato a implantación MP definitivo. Según las recomendaciones Guias ESC 2021 sólo ante un Bloqueo AV 2:1 asintomático de origen nodal se podría no plantear la no implantación de MP definitivo. La presencia de un QRS estrecho e intervalo pr prolongado son indicativos de Bloqueo de origen nodal, mientras la presencia de un intervalo pr normal con QRS ancho sugiere origen infranodal.
Bibliografía:
2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: supplementary data
doi:10.1093/eurheartj/ehab364
La respuesta correcta es la 1: SCACEST anterior
El ECG muestra ritmo sinusal, vemos elevación del segmento ST en v1-v6, I y aVl con descenso del segmento ST en III y aVF (descarta pericarditis) compatible con SCACEST anterior. La elevación del segmento ST en derivaciones anteriores con descenso segmento ST en derivaciones inferiores hace sospechar con lesión responsable oclusión arteria descendente anterior media proximal.
Bibliografía:
A comprehensive and easy-to-use ECG algorithm to predict the coronary occlusion site in ST-segment elevation myocardial infarction
doi: 10.1016/j.ahj.2022.10.077
La respuesta correcta es la 1: Bloq. Rama Izquierda
El ECG muestra QRS con duración > 120 mseg con complejo negativo en V1 compatible con bloqueo completo rama izquierda. La medición automática del intervalo QTc es > 500 mseg . Sin embargo, aplicando la corrección por duración del QRS resulta un QTC 430 mseg y un intervalo JT < 400 mseg indicativo de Intervalo QT en rango normal.
Bibliografía:
Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation in the Outpatient Setting: Common Clinical Scenarios and Pearls for the Primary Care Clinician
doi: https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2021.01.010
La respuesta correcta es la 4: Analítica URG
El ECG muestra descenso del segmento ST difuso con onda T negativa QTc 447 mseg, dada la ausencia de dolor torácico se solicitó una analítica URG que mostró troponina I en rango normal e hipopotasemia (2,5 meq/l ).
La hipopotasemia provoca una conducción más lenta, una repolarización ventricular retrasada, un período refractario más corto y un aumento del automatismo. Los cambios en el ECG incluyen aplanamiento e inversión de las ondas T en la hipopotasemia leve, seguidos de prolongación del intervalo Q-T, onda U visible y un pequeño descenso del segmento ST en hipopotasemia más severa. La hipopotasemia grave también puede provocar arritmias como Torsades de pointes y taquicardia ventricular.
Aunque no es la manifestación más frecuente de la hipopotasemia es importante recogerla como causa de alteraciones difusas de la repolarización como en nuestro caso.
Bibliografía:
ECG changes of severe hypokalemia
doi: 10.1093/qjmed/hcy046
La respuesta correcta es la 2: Flutter auricular
El electrocardiograma muestra que nuestra paciente presenta una Taquicardia (FC > 100 lat min) arrítmica con alteraciones de la repolarización en la cara inferior y complejos auriculares en V3. Sin embargo, si observamos con detenimiento las derivaciones II, III y avf objetivamos Ondas F /patrón en dientes de sierra compatibles con flutter auricular típico.
Flutter Auricular que en las últimas guías ESC pasa a denominarse por circuito anatómico: Taquicardia auricular por macrorreentrada dependiente del istmo cavotricuspídeo.
El diagnóstico ECG se caracteriza por una activación auricular regular a 250-330 lpm con ondas en patrón de dientes de sierra negativas en las derivaciones inferiores y ondas positivas en V1 (nuestro caso). En el aleteo antihorario, las ondas de aleteo en el ECG en las derivaciones inferiores son positivas y anchas y a menudo son bimodales negativas en V1.
Bibliografía:
Flúter auricular: perspectiva clínica actual
DOI: 10.1157/13091886
La respuesta correcta es la 4: 1 y 2 son correctas
El ECG muestra complejos con QRS estrecho no precedidos de onda P (FC 35 LAT MIN , 1700 mseg ) compatibles con ritmo nodal , seguido de una onda p seguida de complejo QRS estrecho (FC 86 lat min, 700 mseg ) compatible con extrasístole auricular.
Bibliografía:
2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: supplementary data
doi:10.1093/eurheartj/ehab364
La respuesta correcta es la 2: SCACEST inferior
El ECG muestra ritmo sinusal con complejo QRS con imagen r-r prima compatible con BRDHH (descartamos BRIHH), vemos elevación del segmento ST en II III Y AVF (Respuesta correcta la 2) compatible con SCACEST inferior.
Bibliografía:
A comprehensive and easy-to-use ECG algorithm to predict the coronary occlusion site in ST-segment elevation myocardial infarction
doi: 10.1016/j.ahj.2022.10.077
La respuesta correcta es la 4: 1 y 3
Nuestra paciente presenta estimulación ventricular dependiente de MP (marcapasos) sin datos de disfunción (no perdida de sensado, ni de captura). Sin embargo, podemos observar pérdida de la sincronía aurícula ventricular con Onda p retrograda compatible con el diagnóstico de síndrome de MP que se puede manifestar como síntomas congestivos (con ondas a cañón en el pulso yugular), presincope (hipotensión), cefalea o disnea.
El tratamiento consiste en recuperar la sincronía auriculoventricular optimizando nuestro MP con estimulación en VD (Modo DDD) colocando un cable en AD.
Bibliografía:
Evidence Base for Pacemaker Mode Selection:From Physiology to Randomized Trials
https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000115642.05037.0E
La respuesta correcta es la 4: TSV por reentrada
El electrocardiograma muestra Taquicardia QRS estrecho arrítmica, pero con onda p visibles. En el 6 latido se objetiva con onda p conducida con PR largo y muesca en el segmento st compatible con p retrograda sugerente de mecanismo por reentrada nodal.
Bibliografía:
Mecanismos de las arritmias cardiacas.
doi:10.1016/j.recesp.2011.09.018
La respuesta correcta es la 4: Bloq AV 3 grado
El ECG muestra ondas p no conducidas con un intervalo pp constante e intervalo pr variable lo cual hace suponer una falta de conducción auriculoventricular compatible con bloqueo av de 3 grado.
Bibliografía:
2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: supplementary data.
doi:10.1093/eurheartj/ehab364
La respuesta correcta es la 1: SCACEST anterior
El ECG muestra ritmo sinusal con complejo QRS estrecho (descartamos BRIHH), vemos elevación del segmento ST en V2,V3,V4,I y AVl sin criterios de voltaje sugerentes de HVI ( Respuesta correcta la 1 ) compatible con SCACEST . La elevación del segmento ST en V2,V3,V4,V5,V6,I y AVl hace sospechar con lesión responsable oclusión arteria descendente anterior media distal.
Bibliografía:
A comprehensive and easy-to-use ECG algorithm to predict the coronary occlusion site in ST-segment elevation myocardial infarction.
doi: 10.1016/j.ahj.2022.10.077
La respuesta correcta es la 4: 2 y 3
Nuestro paciente es dependiente de Mp, en el registro ECG se objetiva un fallo prolongado de captura ( se produce cuando el estímulo de marcapasos no inicia la despolarización del miocardio, en el ECG de superficie hay espigas pero no son seguidos por un complejo QRS ) que explicaría la sintomatología ( síndrome de Stokes-Adams : pérdida brusca de conciencia debida a la disminución del gasto cardíaco a causa de un trastorno del ritmo, debido a los periodos de isquemia cerebral los pacientes pueden tener crisis convulsivas ).
Además de chequear el MP de manera URG, dada la dependencia de MP y la ausencia de ritmo de escape sería aconsejable colocar parches MP transcutáneo para prevenir episodios asistolia.
Bibliografía:
Pacemaker Troubleshooting: Common Clinical Scenarios
La respuesta correcta es la 4: Taquicardia Ventricular
El ECG muestra una Taquicardia rítmica de QRS ancho ( QRS > 12O mseg ). Aplicando el algoritmo de Basilea presenta una puntuación de 2 indicativa de TV.
Algoritmo de manejo según las guías ESC 2022:
Disponible en: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac262
Bibliografía:
Simplified Integrated Clinical and Electrocardiographic Algorithm for Differentiation of Wide QRS Complex Tachycardia: The Basel Algorithm
https://doi.org/10.1016/j.jacep.2022.03.017
La respuesta correcta es la 3: Bloqueo AV 2:1
El ECG muestra ritmo sinusal con duración QRS >120 mseg compatible con bloqueo rama derecha. Si observamos el trazado en avf objetivamos una Onda p superpuesta a la onda T compatible con Bloqueo AV 2:1
El Bloqueo AV 2:1, con un intervalo PR normal y un QRS ancho que sugieren enfermedad infranodal, mientras que un intervalo PR prolongado y un QRS estrecho son más sugerentes de enfermedad nodal AV. Se sospecha que hay un bloqueo Hisiano cuando un bloqueo AV 2:1 presenta intervalos normales de PR y QRS. Si sintomas o evidencia de bloqueo infranodal es indicación de Marcapasos permanente.
Bibliografía:
Guía ESC 2021 sobre estimulación cardiaca y terapia de resincronización§
Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.recesp.2021.10.025
Electrocardiography ofAtrioventricular Block
La respuesta correcta es la 1: SCACEST
El ECG muestra ritmo sinusal con complejo QRS estrecho (descartamos BRIHH ), vemos elevación del segmento ST en V2,V3,V4,I y AVl sin criterios de voltaje sugerentes de HVI ( Respuesta correcta la 1), compatible con SCACEST . La elevación del segmento ST en V2,V3,V4,I y AVl con descenso del segmento ST en II III Avf hace sospechar con lesión responsable oclusión arteria descendente anterior proximal.
Bibliografía:
A comprehensive and easy-to-use ECG algorithm to predict the coronary occlusion site in ST-segment elevation myocardial infarction
DOI: 10.1016/j.ahj.2022.10.077
La respuesta correcta es la 4: 2 y 3 son correctas
El electrocardiograma muestra ritmo sinusal +Bloqueo av de primer grado (intervalo pr > 200 mseg ), Así mismo muestra complejos positivos en derivaciones precordiales con onda delta compatible con una vía preexcitada izquierda probablemente posterolateral.
El intervalo PJ es la suma del intervalo PR + duración del QRS y su valor normal es menor de 270 mseg. La presencia de un intervalo PJ prolongado en presencia de preexcitacion hace sospechar la presencia de un bloqueo av de tercer grado (como en nuestro caso, respuesta correcta la 4).
Bibliografía:
Síndrome de Wolff-Parkinson-White: ¿un intervalo PJ normal podría descartar un bloqueo de rama del haz?
La respuesta correcta es la 4: Estimulación BIVENTRICULAR
El ECG muestra estimulación auricular (espiga delante complejo auricular) y estimulación ventricular (espiga delante complejo QRS) indicativo de estimulación por marcapasos , la presencia de un complejo QRS negativo (onda q) en I y AVl nos indica captura de ventrículo izquierdo por marcapasos biventricular.
Bibliografía: Electrocardiographic patterns in biventricular pacing delivered by second-generation cardiac resynchronization devices
Disponible en : https://doi.org/10.1016/j.ipej.2017.10.007
La respuesta correcta es la 2: Taq auricular/Fl auricular
La administración de adenosina / maniobra vagal nos puede ayudar a definir de manera más adecuada el diagnóstico. En este caso la administración de adenosina provoca un bloqueo de la actividad auricular sugestivo de Taquicardia auricular / Flutter auricular.
BIBLIOGRAFIA
Guía ESC 2019 sobre el tratamiento de pacientes con taquicardia
https://doi.org/10.1016/j.recesp.2019.12.029
La respuesta correcta es la 4: Extrasistolia auricular bloqueada
El ECG muestra ritmo sinusal con BRDHH y pausa de 1480 mseg. Si observamos la onda T del latido previo a la pausa se objetiva una muesca compatible con actividad auricular no conducida debido al encontrarse en el periodo refractario el nodo AV -> extrasistolia auricular bloqueada.
La no conducción de la extrasístole se trata de una respuesta fisiológica y no precisa tratamiento.
La respuesta correcta es la 4: Adenosina iv
El ECG muestra una TSV: Taquicardia rítmica QRS estrecho sin observarse una onda p claramente visible, pero si una muesca en el QRS negativa en II III avF y positiva en avR sugestiva de activación auricular retrógrada, posible taquicardia por reentrada
Siguiendo recomendaciones Guías ESC TSV 2019, la recomendación de tratamiento de una taq rítmica Q estrecho sería CV eléctrica si inestabilidad hemodinámica, maniobras vagales y si no respuesta adenosina IV en el resto de casos.
Se podrían utilizar Betabloqueantes si no respuesta a adenosina, pero vía iv.
BIBLIOGRAFÍA
Guía ESC 2019 sobre el tratamiento de pacientes con taquicardia
https://doi.org/10.1016/j.recesp.2019.12.029
La respuesta correcta es la 1: M. Hipertrófica
El ECG muestra ritmo sinusal con duración QRS < 120 mseg con ondas q en derivaciones inferiores y anteriores y onda R dominante en V1 y v2, definiendo claramente un ECG patológico candidato a completar estudio con una prueba de imagen (ecocardio).
Sin embargo, la presencia de ondas q con ondas t positivas (discordancia Q/) con ondas T negativas en I y Avl son sospechosas de Miocardiopatía hipertrófica que se confirmó mediante ETT y CardioRM.
BIBLIOGRAFÍA
The electrocardiogram in the diagnosis and management of patients with hypertrophic cardiomyopathy
Disponible en ; https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2019.07.019
La respuesta correcta es la 1: SCASEST
El ECG muestra ritmo sinusal con complejo QRS estrecho (descartamos BRIHH), vemos descenso del segmento ST > 1.0 mm (0.10 mV) con pendiente descendentes sin criterios de voltaje sugerentes de HVI.
La respuesta correcta es la 4: Taq auricular
El ECG de nuestra paciente muestra Taquicardia rítmica QRS estrecho con ondas p visibles en V1 que no sugieren claramente origen en el nódulo sinusal con intervalo rp > pr sugestivo de Taquicardia auricular.
La administración de adenosina / maniobra vagal nos puede ayudar a definir de manera más adecuada el diagnóstico.
BIBLIOGRAFIA
https://doi.org/10.1016/j.recesp.2019.12.029
La respuesta correcta es la 3: Enoxaparina
La anticoagulación con HBPM es el tratamiento de elección de la TEP durante el embarazo. Al contrario que los AVK y NACO, la HBPM no atraviesa la placenta y, por lo tanto, no conlleva riesgo de hemorragia fetal o teratogenicidad. Además, aunque la HNF también es segura durante el embarazo, la farmacocinética de la HBPM es mas predecible y el perfil de riesgo, mas favorable. Datos publicados recientemente indican que la dosis de HBPM para el tratamiento de la TEP durante la gestación, puede ser similar a la que reciben pacientes no gestantes, con tomas 1 ó 2 veces al día y regímenes ajustados al peso corporal al inicio de la gestación. Para la mayoría de las pacientes gestantes que reciben tratamiento con HBPM no se ha determinado el beneficio clínico de la medición seriada de la actividad anti-Xa para guiar la dosificación del tratamiento.
BIBLIOGRAFIA
Gracias al Dr Daniel Moro Quesada del Área Sanitaria IV Oviedo CS La Lila por este caso clínico
La respuesta correcta es la 3: Aumento de la pO2 en decúbito supino
La trombosis venosa y el tromboembolismo pulmonar pueden resultar un verdadero desafío diagnóstico durante el embarazo. Las modificaciones inherentes a la gestación enmascararan fácilmente las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Es frecuente la presencia de edema o dolor en los miembros inferiores durante este periodo y en la mayoría de los casos dependerán de la dificultad en el drenaje linfático y no de trombosis venosa, y de hecho esta última puede presentarse con dolor abdominal difuso. La disnea o el dolor torácico pueden estar presentes en el 75% de las embarazadas relacionados a los cambios anatómicos y fisiológicos de la caja torácica y no como expresión de embolismo pulmonar. La presencia de taquipnea resulta un evento común asociado a las variaciones cardiopulmonares de la gestación. A las dificultades en la apreciación de las manifestaciones clínicas se suma el escaso valor de los métodos más sencillos de diagnóstico. Tal el caso del dímero D que puede incrementarse durante el curso de un embarazo normal o la medición del gradiente A– a O2 que puede estar normal en un porcentaje importante de pacientes con TEPA confirmado. La Pa O2 en la embarazada puede ser hasta 15 mm Hg más baja si se la mide en decúbito supino con respecto a la posición sentada, especialmente en el tercer trimestre. La sospecha clínica requiere un diagnóstico de certeza en virtud de la morbimortalidad de la enfermedad y los riesgos potenciales de la terapia anticoagulante.
La respuesta correcta es la 2: El patrón del ECG es de sobrecarga de cavidades derechas compatible con un TEPA
En el trazado encontramos un ritmo sinusal aproximadamente a 110 lpm. El QRS es estrecho y con voltajes normales, y presenta un patrón de sobrecarga de cavidades derechas (inversión de las ondas T de V1 a V4 y BIRDHH). En las derivaciones de los miembros también se aprecia el patrón S1Q3T3, que corresponde al patrón clásico de tromboembolismo pulmonar.
El ECG no es una prueba sensible para el diagnóstico de TEP. Los cambios electrocardiográficos indicativos de sobrecarga del VD, tales como la inversión de las ondas T en las derivaciones V1-V4, un patrón QR en V1, un patrón S1Q3T3 y bloqueo completo o incompleto de rama derecha, se encuentran normalmente en los casos mas graves de TEP; en casos mas leves, la única anomalía puede ser la taquicardia sinusal, que se halla en el 40% de los pacientes. Por ultimo, las arritmias auriculares, frecuentemente la fibrilación auricular, pueden estar asociadas con la TEP aguda.
La respuesta correcta es la 2: BLOQ AV 2 MOBITZ I
El ECG muestra ritmo sinusal (onda p visible en V1) con un intervalo PR que se va prolongando latido a latido hasta que un impulso auricular no se conduce y desparece el complejo QRS compatible con Bloqueo AV mobitz I —> intervalo PR previo a la onda P no conducida de mayor duración que el intervalo PR post onda P
no conducida (respuesta correcta la 2)
Bibliografía:
2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: supplementary data
doi:10.1093/eurheartj/ehab364
La respuesta correcta es la 4: HVI
El Electrocardiograma muestra ritmo sinusal con voltajes en algunas derivaciones superiores a 1 mV. Aplicamos los criterios de Peguero-Lo Presti (los de mejor rendimiento diagnóstico para detectar HVI) para el diagnóstico de HVI definidos cuando la suma de la Onda S más profunda en cualquier derivación (SD) + la profundidad en de la onda S en V4 (SV4) es ≥2.3 mV en mujeres y ≥2.8 mV en hombres. Nuestro paciente presenta un valor ≥2.8 mV diagnóstico de HVI (respuesta correcta la 4)
Bibliografía:
Peguero JG, Lo Presti S, Perez J, Issa O, Brenes JC, Tolentino A. Electrocardiographic Criteria for the Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy. J Am Coll Cardiol. 2017;69(13): 1694-1703. doi: 10.1016/j.jacc.2017.01.037
La respuesta correcta es la 3: Estimulación MP VVI
El ECG de nuestro paciente muestra Fibrilación Auricular con estimulación Marcapasos en VD alternando ritmo propio QRS estrecho con alteraciones de la repolarización en posible relación memoria cardiaca (respuesta correcta la 3)
Los Criterios de Sgarbossa nos ayudan a intentar diagnosticar IAMCEST en presencia de Bloqueo de Rama izquierda o estimulación Marcapsos
Gracias a la Dra. Eva María Bajo Llaneza del Área Sanitaria VII CS Pola de Lena por este caso clínico
Bibliografía:
Criterios de Sgarbossa: ¿es momento de actualizarlos? http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2015.07.004
La respuesta correcta es la 4: Monitorización DESA
El electrocardiograma muestra ritmo sinusal alternando con Taquicardia rítmica de QRS ancho que aplicando los criterios de Basilea impresiona como taquicardia ventricular no sostenida.
En estas circunstancias lo más importante es monitorizar a la paciente y si la taquicardia se sostiene realizar una cardioversión eléctrica precoz e iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar si fuera necesario.
Bibliografía :
2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac262
La respuesta correcta es la 4: La 1 y la 2 son correctas
El ECG muestra ritmo sinusal con duración QRS > 120 mseg compatible con bloqueo rama derecha. El bloqueo de rama derecha no modifica el eje del QRS por lo que en el caso de un eje desviado a la izquierda (como en nuestro caso) hemos de pensar en la asociación de un Hemibloqueo anterior izquierdo del haz de His asociado.
Bibliografía :
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram
JACC Vol. 53, No. 11, 2009 March 17, 2009:976–81
La respuesta correcta es la 1: Iniciar anticoagulación oral
El ECG muestra Bloqueo rama derecha del haz de his, hemibloqueo anterior izquierdo del haz de his y ritmo sinusal con extrasistolia auricular frecuente sin criterios actuales de anticoagulación oral. Dado la presencia de un riesgo embolico elevado (CHADSVASC > 4 ) seguimiento por si evolución hacia Fibrilación auricular (respuesta correcta la 1) aunque no está claro el beneficio de realizar cribado fibrilación auricular
Bibliografía :
Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración de la European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
DOI: 10.1016/j.recesp.2020.10.022
La respuesta correcta es la 4: Administrar paracetamol
El electrocardiograma muestra una elevación del punto J en un varón de 25 años sin dolor torácico y si con un cuadro febril que puede desenmascarar el Sdr de Brugada (el siguiente electrocardiograma se tomó a la hora de la estancia en URG y muestra el patrón I sdr brugada —> elevación convexa y descendente del segmento ST > 2 mm en más de una derivación precordial derecha (V1-V3), seguida de ondas T negativas)
Así mismo la presencia de fiebre en el contexto Sdr Brugada aumenta el riesgo de arritmias ventriculares malignas y debe tratarse inmediatamente
Bibliografía :
2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Developed by the task force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac262
La respuesta correcta es la 4: QTc corto
El ECG muestra ritmo sinusal con alteraciones inespecíficas de la repolarización y QTc 330 mseg , lo cual aplicando el score diagnóstico Schwartz resulta compatible con Sdr QT corto.
El Sdr QTc corto se relaciona con aumento de función de los canales potasio y se relaciona con muerte súbita.
Las Guias 2022 ESC muerte súbita estratifican la indicación implantación DAI en función duración QT corto
Bibliografía :
Short QT syndrome: The current evidences of diagnosis and management DOI: 10.1002/joa3.12439
2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Developed by the task force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac262
La respuesta correcta es la 4: Solicitar troponina
El Hallazgo de QT largo nos obliga a realizar una anamnesis dirigida tanto en cuanto historia familiar como sintomatología (síncope ) como fármacos que puedan prolongar intervalo QT:
Realizar ECG en bipedestación (Test de viskin ) puede ayudarnos a confirmar diagnostico QT largo
Bibliografía:
The long QT syndrome: a transatlantic clinical approach to diagnosis and therapy.
doi:10.1093/eurheartj/eht089
El síndrome de QT largo: una breve revisión del diagnóstico electrocardiográfico incluyendo la prueba de Viskin
http://dx.doi.org/10.1016/j.acmx.2012.06.001
La respuesta correcta es la 3: QTc largo
El ECG muestra ritmo sinusal , alteraciones de la repolarizacion en la cara anterior ( I , avl , V6 ) con ondas T bifásicas y QTc 510 mseg compatible con el diagnostico de QT largo.
La respuesta correcta es la 4: 1 y 3 son correctos
El ECG muestra ritmo sinusal con onda q en II, III y aVf y V1-V4 que cumple los criterios del Documento de consenso de expertos Tercera definición universal del infarto de Miocardio de IAM previo y de localización inferior y anterior según la clasificación de Bayes de Luna.
Bibliografía :
Documento de consenso de expertos. Tercera definición universal del infarto de miocardio .Rev Esp Cardiol. 2013;66(2):132.c1-e15.
Nueva terminología de las paredes del corazón y nueva clasificación electrocardiográfica de los infartos con onda Q basada en la correlación con la resonancia magnética. Antoni Bayés de Luna.Rev Esp Cardiol. 2007:60(7):683-9
La respuesta correcta es la 3: Taquicardia Auricular
El ECG muestra Taquicardia rítmica QRS estrecho con Onda P no claramente visible, el electrocardiograma está digitalizado y aprovechamos para leer los 10 segundos del ECG objetivando en V1:
Recordar otro Truco para magnificar onda p /actividad auricular ➡️Derivación de Lewis:
Colocar:
🔴electrodo del brazo derecho: lado derecho del esternón en el segundo espacio intercostal
🟡electrodo del brazo izquierdo: lado derecho del esternón en el cuarto espacio intercostal
Bibliografía:
The Lewis Lead: Making Recognition of P Waves Easy During Wide QRS Complex Tachycardia
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.852053
REF BIBL: 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice – European Heart Journal (2021) 42, 32273337
REF BIBL: Is the risk of atrial fibrillation higher in athletes than in the general population? A systematic review and meta-analysis . Europace. 2009;11(9):1156–9. Atrial Fibrillation (AF) in Endurance Athletes: a Complicated Affair. Curr Treat Options Cardio Med (2018) 20: 98
👉 La estenosis aórtica severa sintomática es subsidiaria de recambio valvular aórtico. En líneas generales, según guías vigentes en mayores de 75 años la primera opción sería el recambio valvular aórtico transcatéter (TAVI), preferentemente por vía femoral (aunque hay otras posibles alternativas de acceso).
👉Las únicas excepciones (no subsidiarios de intervención) serían aquellos pacientes en los que no se estime mejoría en la calidad de vida (debido a severas comorbilidades), o aquellos en los que las comorbilidades implican esperanza de vida menor a un año.
La respuesta correcta es la 4: 1 y 2
Ante la sospecha de dextrocardia la realización ECG modificando la posición de los electrodos y una Radiología de tórax postero anterior para confirmar la desviación a la derecha del corazón. También se podría solicitar un Ecocardiograma para descartar anomalías asociadas y confirmar posición órganos abdominales.
En nuestro caso se repitió ECG con electrodos en posición derecha confirmándose el diagnóstico de dextrocardia + bloqueo Rama derecha del haz de his.
Gracias a la Dra. Eva María Bajo Llaneza del Área Sanitaria VII CS Pola de Lena por este caso clínico
Bibliografía:
Javier García-Nieblahttps://www.revespcardiol.org/es-
morfologias-que-indican-colocacion-inadecuada-
articulo-13126057 ¿Cual es la actitud más correcta con
nuestra paciente?
La respuesta correcta es la 4: Dextrocardia
El ECG muestra ritmo sinusal con complejo QRS positivo en avR sugerente de dextrocardia y duración del QRS > 120 mseg sugestivo de bloqueo de rama
La respuesta correcta es la 4: Solicitar test de esfuerzo
Las guías de práctica clínica ESC 2019 Síndrome coronario crónico aconsejan en el seguimiento realización analítica / Toma Tensión Arterial /tener una determinación FEVI basal pero resulta más discutible la realización de una prueba de esfuerzo en pacientes asintomáticos.
Bibliografía:
Documento de consenso de expertos. Tercera definición universal del infarto de miocardio .Rev Esp Cardiol. 2013;66(2):132.c1-e15.
Nueva terminología de las paredes del corazón y nueva clasificación electrocardiográfica de los infartos con onda Q basada en la correlación con la resonancia magnética. Antoni Bayés de Luna.Rev Esp Cardiol. 2007:60(7):683-9
Guía ESC2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):495.e1-495.e61.
La respuesta correcta es la 2: IAM previo lateral
El ECG muestra ritmo sinusal con onda I, avL,V5 y V6 y onda R en V1 y V2 que cumple los criterios del Documento de consenso de expertos. Tercera definición universal del infarto de Miocardio de IAM previo y de localización lateral según la clasificación de Bayes de Luna.
La respuesta correcta es la 4: Coronariografía en 48 – 72 horas
Este Patrón electrocardiográfico es sugestivo de isquemia multivaso o estenosis grave del tronco común izquierdo, Las guías ESC 2020 Aconsejan la realización de una coronariografía en < 2 horas y administración tienopiridina ( Ticagrelor, prasugrel o clopidogrel ) en la sala de hemodinámica.
La respuesta correcta es la 2: IAMSEST
El ECG muestra fibrilación auricular (distancia RR variable y ausencia onda p) con descenso del Segmento ST > de 1 mm en 6 derivaciones ( I,II,aVF, V4-V6 ) y elevación del segmento ST en aVR y/o V1 asociado a compromiso hemodinámico isquemia multivaso o estenosis grave del tronco común izquierdo
La respuesta correcta es la 3: IAMCEST anterior
El ECG muestra una Onda gigante (amplitud ≥1 mV) que muestra una fusión del complejo QRS, segmento ST y onda T de morfología triangula4 con polaridad positiva en las derivaciones que exploran la región isquémica compatible con IAMCEST anterior (Patrón ECG en aleta de tiburón). Respuesta correcta las 3.
Este patrón en aleta de tiburón se asocia a un riesgo aumentado de fibrilación ventricular y shock Cardiogénico
Gracias al Dr. Francisco Gonzalez Urbistondo, MIR Cardiologia HUCA, por este caso clínico
Bibliografía:
The Electrocardiographic “Triangular QRS-ST-T Waveform” Pattern in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Incidence, Patho-physiology and Clinical Implications. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2017.08.023
La respuesta correcta es la 4: Seguir igual
El paciente está asintomático dada la prolongación intervalo QT sería aconsejable retirar si tomara todos los fármacos que prolonguen el intervalo QT (En nuestro caso Amiodarona) y chequear situaciones que pudieran favorecer la prolongación del intervalo QT: hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia y conocer la función renal.
Bibliografía:
https://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/31162149-1fbb-11e9-8074-1d862e68066/INFARMA%20FARMACOS%200%20DIC%
La respuesta correcta es la 1: QT prolongado
El ECG muestra ritmo sinusal con alteraciones de la repolarización objetivándose una onda T mellada versus onda T con onda U dominante con un Intervalo QTc > 500 mseg indicativo de QT prolongado.
La regla Intervalo QT está prolongado si dura más de la mitad del intervalo RR puede funcionar como despistaje en frecuencias cardíacas normales o altas, pero no funciona si bradicardia donde un intervalo QT > 485 mseg detecta mejor la presencia de un QT
La respuesta correcta es la 4: TEPA
El ECG muestra ritmo sinusal con patrón S1Q3T3 que en el contexto historia clínica hace sospechar una embolia pulmonar aguda que se confirmó mediante angioTC pulmonar (Respuesta correcta la 4).
Los cambios electrocardiográficos indicativos de sobrecarga del VD, tales como la inversión
de las ondas T en las derivaciones V1-V4, un patrón QR en V1, un patrón S1Q3T3 y bloqueo completo o incompleto de rama derecha se encuentran normalmente en los casos más graves de TEPA; en casos más leves, la única anomalía puede ser la taquicardia sinusal, que se halla en el 40% de los pacientes.
La respuesta correcta es la 4: Flecainida
Los fármacos anti- arrítmicos de clase IC ( propafenona , flecainida ) no deberían utilizarse en ausencia de fármacos que bloqueen el Nodo AV debido al riesgo de reducción de la frecuencia auricular, que puede resultar en una conducción AurículoVentricular 1:1
Repasamos las recomendaciones para el tratamiento Flutter auricular Guías ESC:
Bibliografía :
Guía ESC 2019 sobre el tratamiento de pacientes con taquicardia supraventricular
Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):496.e1–496.e60
La respuesta correcta es la 3: Flutter Auricular
El ECG muestra una taquicardia rítmica de QRS estrecho con una actividad eléctrica auricular regular en dientas de sierra ( no línea isoelectrica entre ellas ) compatible con flutter auricular ( respuesta correcta la 3 ) . Debido a que el Flutter auricular se debe a una macroreentrada dentro de la aurícula las Guías ESC 2019 las denominan taquicardia auricular macroreaentrante .
En el Flutter auricular es importante conocer la relación con el istmo cavo tricúspideo Flutter auricular típico o dependiente de istmo cavo tricúspideo
A- Antihorario : Patrón de dientes de sierra negativas en las derivaciones inferiores y ondas positivas en V1
B- Horario : Patrón de dientes de sierra en las derivaciones inferiores son positivas y anchas y a menudo son bimodales negativas en V1
Flutter auricular típico o no dependiente de istmo cavo tricúspideo
El ECG no cumple con los Criterios ECG Flutter típico y pensar en ellos cuando haya antecedentes de enfermedad auricular , cirugía cardiaca o procedimiento de ablación como en nuestro caso , aunque el diagnóstico definitivo se realizara mediante estudio electrofisiológico
La respuesta correcta es la 2: Cardioversión Eléctrica
En fibrilación auricular se puede identificar actividad auricular ondas f en II y/oV1 definiendo la fibrilación auricular como de grano grueso si la amplitud de la onda f es ≥0.1 mV o de grano fino si la amplitud de la onda f es <0.1 mV
Nuestra paciente muestra en el electrocardiograma actividad eléctrica auricular irregular en V1 (ondas f ≥0.1 mV ) con actividad auricular prácticamente no detectable en II ( ondas f < 0.1 mV), sugerente de fibrilación auricular persistente de larga duración que no se beneficiaría de una estrategia de control de ritmo como la cardioversión eléctrica:
Bibliografía :
Early differentiation of long- standing persistent atrial fibrillation using the characteristics of fibrillatory waves in surface ECG multi-leads https://doi.org/10.1038/s41598-019-38928-6
Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración de la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Rev Esp Cardiol. 2021;74(5):437.e1–437.e1
La respuesta correcta es la 3: Fibrilación Auricular
El ECG muestra ondas p no identificables y actividad auricular irregular y complejos QRS estrechos con intervalos R-R irregular todo ello compatible con fibrilación auricular siguiendo la definición de las Guías ESC 2020 (respuesta 3 correcta )
Comparar con el patrón de actividad auricular regular que presenta el flutter auricular :
La respuesta correcta es la 1: Solicitar hs-Troponina
La clínica de nuestra paciente sugiere semiología coronaria ( dolor torácico irradiado a brazo derecho) y los episodios en reposo sugieren inestabilidad con lo cual la sospecha es un Sdr Coronario Agudo y la prueba a solicitar según las guías ESC 2020 es una troponina ultrasensible. En este caso presentaba una Troponina Elevada, diagnosticándose de IAMSEST y realizando Coronariografía que mostraba Enf Coronaria de 1 vaso (CD media) tratada con intervención coronaria percutánea con implantación stent farmacoactivo.
Bibliografía:
Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
Rev Esp Cardiol. 2021;74(6):436.e1–436.e73
La respuesta correcta es la 3: Descenso segmento ST inferior
El ECG muestra ritmo sinusal, bloqueo incompleto de rama derecha y alteraciones de la repolarización con descenso del segmento ST en II , III y aVF
La respuesta correcta es la 4: Betabloqueante
Aunque las guías de práctica clínica aconsejan si no hay datos de inestabilidad hemodinámica utilizar como primera opción adenosina, el betabloqueante que puede suprimir la taquicardia aparte de disminuir la frecuencia cardiaca puede considerarse el tratamiento de inicio con el verapamilo o diltiazem.
Bibliografía:
Guía ESC 2019 sobre el tratamiento de pacientes con taquicardia supraventricular
Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):496.e1–496.e60
La respuesta correcta es la 3: Taquicardia Auricular
El ECG muestra una taquicardia en salvas con un primer complejo en ritmo sinusal, seguidos de complejos QRS estrechos (descartamos WPW) con actividad auricular visible (descartamos taquicardia sinusal y fibrilación auricular). La sospecha diagnóstica es taquicardia auricular focal (respuesta correcta) ya que ese comportamiento incesante (como en nuestro caso) con pequeñas interrupciones de latidos sinusales suele ser típico de taquicardias auriculares. El diagnostico de taquicardia auricular en un ECG de 12 derivaciones muchas veces no es posible y el diagnostico final tiene que ser mediante estudio electrofisiológico.
La respuesta correcta es la 3: Ablación con catéter
La FA con una respuesta ventricular rápida por una vía accesoria es una arritmia potencialmente mortal en pacientes con síndrome de WPW debido a la potencial degeneración a Fibrilación Ventricular y el tratamiento de elección es la ablación por catéter. (Respuesta correcta)
La tasa de éxito de la ablación por catéter ronda el 92 %, la tasa de recurrencias 8 %, Tasa de complicaciones 1,5 % y Mortalidad 0,1 %
Bibliografía:
Guía ESC 2019 sobre el tratamiento de pacientes con taquicardia supraventricular
Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):496.e1–496.e60
La respuesta correcta es la 4: 2 y 3 son correctas
El ECG muestra una taquicardia irregular de QRS ancho, El diagnostico diferencial incluye Fibrilación auricular conducida por una vía anómala (FA precitada), Taquicardia ventricular y Taquicardia supraventricular con conducción aberrante.
Se realizo Cardioversión eléctrica pasando a ritmo sinusal y objetivándose onda delta sugestiva de preexcitación (Sindr. WPW) probable vía posteroseptal izquierda
El ECG en taquicardia mostraba un R-R muy irregular que hace sospechar Fibrilación Auricular y descartar TV. La morfología variable del QRS y la frecuencia cardiaca cercana en ocasiones a 300 lat/min hace sospechar conducción por una vía accesoria (preexcitación).
La respuesta correcta es la 1: Holter implantable
Nuestro paciente presenta un cuadro sincopal de origen desconocido, las Guías ESC MP 2021 recomiendan en este grupo de pacientes la realización de un estudio electrofisiológico (EEF) para identificar aquellos pacientes que se beneficien de la implantación de Marcapasos o en pacientes mayores o frágiles puede ser razonable la implantación de un Marcapasos. Datos publicados este años en el estudio: Syncope: Pacing or Recording in the Later Years [SPRITELY] mostraron que todos los pacientes asignados a Holter implantadle precisaron implantación Marcapasos.
La respuesta correcta es la 4: 2 y 3 son correctas
En el ECG se objetiva duración QRS ³ 0.12 s con patrón en V1 rsR3 con onda T negativa (bloqueo rama derecha) y eje desviado a la izquierda (Hemibloqueo anterior izquierdo)
La respuesta correcta es la 1: H. Clinica y Exploración
Una historia clínica y una exploración completa es la piedra angular para abordar el síncope en un atleta:
1- Historia Familiar de Muerte súbita
2- Investigar episodios previos de mareo o perdida de conocimientos y se debe excluir el uso de drogas ilícitas recreativas o sustancias para mejorar el rendimiento
3- Relación con el ejercicio (atleta con pérdida del conocimiento durante una práctica o evento atlético debe retirarse inmediatamente de todas actividad física hasta que se complete un estudio detallado). El síncope que se produce durante el ejercicio sugiere cardiopatía estructural mientras que la perdida de conocimiento que ocurre inmediatamente posterior al ejercicio, cuando el sujeto todavía está de pie, suele ser menos preocupante.
4- Síntomas presincopales: dolor torácico, palpitaciones o disnea sugieren síncope origen cardiogénico
5- Síntomas postsincopales: sacudidas mioclónicas o la incontinencia intestinal o vesical pueden sugerir actividad convulsiva (aunque la hipoperfusión cerebral global también puede simular estos signos). La presencia de un ruido fuerte que precede al síncope, pueden sugerir el diagnóstico de QT largo.
6- Examen físico: constantes vitales, auscultación de soplos cardíacos, pulsos periféricos.
La respuesta correcta es la 1: Ritmo sinusal normal
La respuesta correcta es la 1: Evaluar síntomas
La Memoria Cardiaca no es patológica y puede persistir semanas después de restaurar la conducción normal del corazón, así que no precisa ningún tratamiento adicional o derivar a URG o consultas de Cardiología dado que nuestro paciente esta asintomático y cumple criterios memoria cardiaca.
Para más información:
La respuesta correcta es la 2: Memoria Cardiaca
El electrocardiograma muestra estimulación ventricular a partir del 4 latido con sensado ventricular y captura ventricular normal, lo cual descarta disfunción de Marcapasos. Como ritmo de base presenta Bloqueo de rama derecha con alteraciones difusas de la repolarización pero sin elevación del segmento ST.
Como diagnóstico diferencial se presenta la presencia de Memoria Cardiaca. Hablamos de Memoria Cardiaca a los cambios persistentes en la onda T que se desarrollan después de un periodo de activación ventricular anormal (Complejo QRS ancho), en este caso tras estimulación marcapasos.
La combinación de:
Hace pensar que la anormalidad de la repolarización se debe a memoria cardiaca, como en nuestro caso.
La respuesta correcta es la 4: Derivar a URG
Dada la sospecha de IAM, aunque electrocardiográficamente impresiona como IAM en evolución dada la frecuencia de sintomatología atípica del IAM en mayores y mujeres parece aconsejable acudir a URG para determinar marcadores de daño cardiaco y completar diagnóstico.
En este caso la TnI presento valores en rango de la normalidad, se objetivó en estudio ecocardiográfico escara anterior y FEVI 40 % compatible con IAM anterior evolucionado y una ergometria convencional indicaba buen grado funcional. La paciente fue dada de alta con AAS, estatina, betabloqueante e IECA.
La respuesta correcta es la 3: BRD + IAM anterior
El electrocardiograma muestra ritmo sinusal con onda S en I, aVL y V6 compatible con BRD del haz de his con onda Q en V2 y V3 + discreta elevación del segmento ST con T negativa en V3 y V4 que sugiere IAM anterior asociado.
Recordar que la presencia de BRD en el contexto de un infarto es indicador de mal pronóstico.
La respuesta correcta es la 3: Coronariografía en < 24 horas
Las Guías 2020 ESC IAMSEST aconsejan en paciente con angor recurrente coronariografía en < 24 horas (respuesta correcta). A nuestro paciente se realizo coronariografía que mostraba Enf Coronaria de 1 vaso (DA media), concordante con los cambios ECG en cara anterior. Se realizó Intervención coronaria percútanea a DA media con buen resultado angiográfico.
La respuesta correcta es la 1: Remitir a URG hospitalarias
El paciente presenta un cuadro de dolor torácico sugestivo de origen cardiaco con cambios transitorios ECG coincidiendo con el dolor (elevación segmento ST < 1 mm V3-V6) y con un perfil de evolución de 48 horas que indica inestabilidad. La conducta apropiada es derivarlo al hospital para descartar un síndrome coronario agudo
👉 Vigilar Hemograma periodicamente ( aprovechar extracción función renal )
👉 Toma de Meformina ≥ 4 años ➡️ Vigilar Niveles de Vitamina B12 de manera anual
👉 Si cambios hemograma o síntomas nuropatía ➡️ Determinar Niveles Vitamina B12
👉 Determina la función renal del paciente ( Ecuación CKD-EPI ) si no hay evaluación reciente y/o riesgo de empeoramiento
🟢 Si FG >60 ml/min/1,73 m2 ➡️ No suspender Metformina
🟡 Si FG 45-60 ml/min/1,73 m2 ➡️ Valorar cada caso, si se suspende metformina evaluar función renal en 48 horas
🔴 Si FG 45-60 ml/min/1,73 m2 e historia de insuficiencia renal aguda y / o Exploraciones radiológicas de primer paso (inyección directa de contraste directa en Cavidades cardiacas izquierdas , aorta suprarrenal o arterias renales) ➡️ Suspender Metformina y evaluar función renal en 48 horas
🔴 Si FG < 30 ml/min/1,73 m2 ➡️ Suspender Metformina y evaluar función renal en 48 horas
👉 Determina la función renal del paciente ( Ecuación CKD-EPI ) y ajustar dosis de metformina y seguimiento:
🟢 FG >60 ml/min/1,73 m2 : 💊Dosis máxima Metformina : 2550-3000 mg/día
👉 Vigilar la función renal al menos una vez al año
🟡 FG 45-60 ml/min/1,73 m2 : 💊Dosis máxima Metformina :1500 mg/día (se pueden considerar dosis de hasta 2000
mg/día en pacientes sin otras comorbilidades y buena adherencia en el seguimiento)
👉 Vigilar la función renal cada 3-6 meses
🟡 FG 30-45 ml/min/1,73 m2 : 💊Dosis máxima Metformina :1000 mg/día
👉 Vigilar la función renal cada 3-6 meses
👉 Valorar suspender en pacientes con comorbilidades significativas, riesgo de deterioro repentino de la función renal, acceso deficiente a la atención médica o a la monitorización función renal
🔴 FG < 30 ml/min/1,73 m2 : 💊No utilizar Metformina
❣️ Preguntar siempre si Historia familiar de Muerte súbita o Enf cardiaca hereditaria
👉 Hallazgos anormales ECG, remitir a consulta de cardiología :
🔴 Onda T negativas (> 1 mm en 2 o mas derivaciones contiguas , excluyendo aVr, V1 y III )
🔴 Descenso segmento ST(> 0,5 mm en 2 o mas derivaciones contiguas )
🔴 Ondas Q patológicas (> 40 mseg o relación Q/R > 0,25 en 2 o mas derivaciones contiguas , excluyendo aVr, V1 y III )
🔴 Onda Epsilon (potencial de pequeña amplitud entre el final del QRS y el inicio segmento ST en V1-V3)
🔴 Bloqueo completo rama izquierda haz de his
🔴 Duración QRS > 140 mseg
🔴 QTc > 470 mseg (♂︎)o > 480 mseg (♀︎)
🔴 Sdr Wolf Parkinson White ( preexcitación ventricular )
🔴 Patron de Brugada tipo I
🔴 Bradicardia sinusal < 30 lat/min o pausa sinusal > 3 seg
🔴 Intervalo PR > 400 mseg
🔴 Bloqueo AV de 2 grado tipo Mobitz II
🔴 Bloqueo AV de 3 grado
🔴 Fibrilación Auricular, Flutter Auricular o Taq Supraventricular
🔴 > 2 Extrasistoles ventriculares en trazado. ECG de 10 segundos
🔴 Pareja EV, Triplete EV, TV no sostenida
❣️ Preguntar siempre si Historia familiar de Muerte súbita o Enf cardiaca hereditaria
👉 Hallazgos limítrofes ECG, si dos o más remitir a consulta de cardiología :
🟡 Eje QRS desviado hacia la derecha
🟡 Eje QRS desviado hacia la izquierda
🟡 Crecimiento Aurícula derecha
🟡 Crecimiento Aurícula izquierda
🟡 Bloqueo completo rama derecha
❣️ Preguntar siempre si Historia familiar de Muerte súbita o Enf cardiaca hereditaria
👉 Hallazgos normales ECG, no se precisan mas estudios :
🟢 Criterios de voltaje QRS compatibles con hipertrofia de VD o VI
🟢 Bloqueo incompleto de rama derecha
🟢 Repolarización precoz
🟢 Elevación del segmento ST seguido de onda T negativa en V1-V4 en atletas de raza negra
🟢 Onda T negativa V1- V3 en deportistas menores de 16 años
🟢 Bradicardia sinusal ( > 30 lat min ) o arritmia sinusal
🟢 Ritmo auricular ectopico o ritmo de la unión
🟢 Bloqueo AV de primer grado ( pr: 200 – 400 mseg )
🟢 Bloqueo AV 2 grado tipo mobitz I
-En el abordaje inicial del paciente con FA debo plantearme: indicación de anticoagulación / estrategia de manejo (control de frecuencia Vs control de ritmo = cardioversión) / manejo de comorbilidades
-Excluyendo las situaciones de emergencia (por riesgo vital) para poder realizar una cardioversión se requiere:
-A posteriori ha de mantenerse la anticoagulación al menos 4 semanas si la duración del episodio fue >24h, periodo tras el cual se mantendrá indefinidamente (si indicada por riesgo embólico) o se podrá retirar (si no tiene indicación).
Antes de cardioversión (tanto eléctrica como farmacológica) hay que garantizar anticoagulación o descartar trombos en la aurícula izquierda con ecocardiograma transesofágico
REF BIBL: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation – European Heart Journal (2021) 42, 373-498
-La indicación de anticoagulación oral (indefinida, independientemente del tipo de FA) se basa en la escala CHADSVASC 2:
-Salvo en portadores de prótesis valvulares mecánicas o estenosis mitral moderada-severa es preferible emplear anticoagulantes orales de acción directa (ACODs) a anti-vitamina K, y sus únicas contraindicaciones son las propias de cada ficha técnica (en general se pueden emplear siempre salvo insuficiencia renal avanzada con filtrados por debajo de 15-30)
-Se recomienda evaluar el riesgo hemorrágico en todos los pacientes, con escalas como HASBLED, pero el alto riesgo hemorrágico no contraindica la anticoagulación oral (salvo “situaciones extremas” como anemia severa, sangrado activo o reciente etc), pero sí implica una necesidad de monitorizar más estrechamente al paciente
La evidencia y las guías posicionan los ACODs por encima de los anti-vitamina K. Aunque por cuestiones económicas no están financiados como primera opción, médicos y pacientes han de ser conocedores de esta opción terapéutica
REF BIBL: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation – European Heart Journal (2021) 42, 373-498
– Paroxística: finaliza (espontáneamente o por cardioversión) en los primeros 7 días.
– Persistente: dura más de 7 días (independientemente de que se finalice o no pasado dicho tiempo).
– Persistente de larga duración: dura más de 12 meses (pero no se asume duración indefinida).
– Permanente: es aceptado (por médico y paciente) que no se va a intentar cardioversión, asumiendo duración indefinida.
No se deben emplear términos como: FA aislada, FA valvular / no valvular, FA crónica …
Que se trate de uno u otro tipo no varía la indicación de anticoagulación oral (ha de emplearse de la misma forma ante cualquier tipo si el paciente cumple criterios por riesgo embólico según escala CHADSVASC 2).
El empleo de términos apropiados para etiquetar la FA es útil en las relaciones Primaria-Hospitalaria. El aspecto más relevante a resolver ante cualquier paciente con FA (del tipo que sea) es establecer la indicación de anticoagulación oral
REF BIBL: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation – European Heart Journal (2021) 42, 373-498
El uso generalizado de “stents de última generación”, con menor riesgo trombótico, permite acortar el tiempo de doble antiagregación, y disminuir riesgo hemorrágico. Ensayos más recientes refuerzan esta tendencia (MASTER DAPT, NEJM Sept-21 nueva evidencia de pauta de 1 mes).
Además, para pacientes muy seleccionados hay pautas aprobadas de doble antiagregación extendida > 1 año (en este sentido Ticagrelor 60 aporta datos sólidos, PEGASUS, NEJM 2015)
REF BIBL: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes- European Heart Journal (2020) 41, 407477
CARBOXIMALTOSA FÉRRICA intravenosa
Existe evidencia que tratando pacientes con ferropenia (no necesariamente con anemia y exclusivamente con esta formulación intravenosa) se consigue mejoría sintomática en clase funcional y de calidad de vida. Administración generalmente en hospital de día, pudiendo requerir repetición a las 6 +/- 12 semanas. Se pone de relieve el estudio rutinario de la ferrocinética en pacientes con IC y FEVI reducida.
El tratamiento con hierro oral no es efectivo a la hora de restaurar los depósitos de hierro, ni de mejorar la capacidad de ejercicio en pacientes con IC y FEVI reducida.
REF BIBL: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure- European Heart Journal (2021) 00, 1-128
1. ¿A QUIÉN?
2. ¿CUÁNDO?
3. ¿CÓMO?
Indicaciones restrictivas (tanto en pacientes como en procedimientos) que supusieron un cambio de paradigma.
REF BIBL: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis – European Heart Journal (2015) 36, 3075–312
Recientes guías (2021) reafirman “uso restrictivo”, vigente desde 2009 tras aparición de estudios-metaanálisis que desaconsejan “uso liberal” debido al riesgo de sangrado de los antiagregantes.
REF BIBL: 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice – European Heart Journal (2021) 42, 32273337
La respuesta correcta es la 4: Las respuestas 1 y 3 son correctas
Ante el hallazgo de una bradicardia, es fundamental, al realizar la historia clínica del paciente, investigar el uso de fármacos bradicardizantes (ya que serían una causa potencialmente reversible de bloqueo aurículoventricular. Se dice, en estudios recientes, que la sobredosificación de estos fármacos podría ser causa de un bloqueo AV de alto grado reversible aunque su dosis terapéutica, en general, no suele ser factor etiológico. No obstante, el abordaje del bloqueo AV avanzado en este contexto es controvertido, y, en algunos estudios recientes se afirma que hasta el 80% de pacientes con bloqueo AV secundario a fármacos bradicardizantes requerirán implantación de marcapasos a pesar de sus suspensión, siendo factores predictores de ello: QRS ancho, frecuencia cardiaca <35 lpm y presentación clínica diferente de síncope.
Además de investigar el uso de fármacos bradicardizantes, podríamos tener en cuenta otras causas de bloqueo AV potencialmente reversible: isquemia miocárdica aguda, alteraciones electrolíticas, enfermedades infecciosas (ej. Lyme, Chagas, fiebre reumática, etc.)…
Por otra parte, en pacientes asintomáticos, el hallazgo casual en un ECG de BAV avanzado (2º grado Mobitz II o 3er grado) o bloqueo alternante de rama no atribuible a causas reversibles es una indicación de marcapasos.
Lista fármacos bradicardizantes : ESC 2021 guidelines
Bibliografía
Jordán-Martínez L, Rivera-López R, Bermúdez-Jiménez F, Jiménez-Jaimez J, BArera-Cordero A, Rivera-Fernández R et al. Bloqueo aurículoventricular en pacientes en tratamiento con fármacos bradicardizantes. Variables predictoras de la necesidad de implante de marcapasos. Rev esp car 2020; 73(7): 554-560.
Yebra Delgado S, Santos Hernández S. Marcapasos y otros dispositivos. AMF 2021; 17(7): 406-411.
La respuesta correcta es la 4: Bradicardia extrema
En el ECG vemos ondas p con lo cual descartamos el diagnostico de Fibrilación auricular . Vemos dos ondas p entre cada QRS pero una de ellas la que esta dentro del complejo QRS presenta complejo positivo en avR compatible con p retrograda lo que hace descartar el diagnóstico de bloqueo AV.
Claramente vemos una bradicardia extrema ( frecuencia cardiaca < 35 lat min en vigilia ) con una onda p con un intervalo pr prolongado (480 mseg) y QRS de 120 mseg onda p retrograda (ritmo de la union?) y ondas t picuda y estrecha que obliga a descartar una hiperpotasemia.
La respuesta correcta es la 3: Ecocardiografía
Las guías ESC 2021 de marcapasos y terapia de resincronización aconsejan la realización de una prueba de imagen previa a la implantación de Marcapasos (indicación Clase I nivel de evidencia C) cara a valorar FEVI e indicar Marcapasos convencional o Marcapasos Resincronizador
La respuesta correcta es la 2: Indicar marcapasos
El paciente presenta un electrocardiograma que muestra bradicardia con varias ondas p no conducidas en V1, compatible con Bloqueo Auriculoventricular avanzado indicación Marcapasos Clase I nivel de evidencia C según las guías ESC 2021 de Marcapasos.
La respuesta correcta es la 2: NO
La mayor parte de las TAM no suelen causar inestabilidad hemodinámica y muchas son asintomáticas. Suele ser transitoria y se resuelve modificando la causa desencadenante (descompensación respiratoria /hipoxemia, sepsis, hipomagnesemia, hipotasemia, intoxicación por teofilinas). No requiere antiagregación ni anticoagulación. En casos de taquicardia sintomática se puede usar verapamil/ diltiazem o un betabloqueante (metoprolol). La cardioversión no ha demostrado su eficacia en revertir la TAM a ritmo sinusal.
La respuesta correcta es la 4: Taquicardia auricular multifocal
(TAM), cuyas características son: 1) taquicardia (>100 lpm); 2) contiene ondas P y al menos 3 de distinta morfología en la misma derivación; 3) línea isoeléctrica entre las ondas P y 4) Intervalo irregular PR.
El diagnóstico diferencial incluye arritmias de complejo QRS estrecho y ritmo irregular (con conducción AV normal sin bloqueos de rama):
La respuesta correcta es la 4: Oxigenoterapia.
El interés de este caso radica en que no todo ritmo irregular supone fibrilación auricular (en este caso se objetiva actividad auricular) y el tratamiento de elección es el de soporte de su proceso. Presenta disnea y frecuencia respiratoria elevada e indicación de O2 según las guías German S3 de oxigenoterapia con el objetivo de intentar una saturación 92-96 % vigilando el riesgo de hipercapnia.
Bibliografía : German S3 guideline : oxygen therapy in the acute care of adult patients DOI : 10.1159/000520294
La respuesta correcta es la 3: Ritmo sinusal + Extrasistolia SV.
El electrocardiograma muestra un ritmo irregular QRS estrecho que alterna ritmo sinusal (latido 1, 2 y 3) alternando con extrasistolia supraventricular (lat 4, 5 , 6 ). También resulta reseñable la presencia ondas Q V1-V5 que obliga a despistar IAM anterior antiguo
La respuesta correcta es la 4: Realizar maniobras vagales
Nuestra paciente no presenta inestabilidad hemodinámica en cuyo caso se aconsejaría CV eléctrica (recomendación I/B guías ESC 2019). La respuesta correcta es la 4, maniobras vagales. En este caso la paciente pasó a sala de monitorización, se tumbó en la cama y se elevaron MMMII, pasando a RS
La respuesta correcta es la 2: Taquicardia rítmica de QRS estrecho
El ECG muestra taquicardia (FC 214 lpm), con duración del QRS<120 msg (QRS estrecho, descartamos TV), con onda P no visible (descartamos taquicardia sinusal) y relación R_R constante compatible con taquicardia rítmica de QRS estrecho (respuesta correcta)
Llama la atención en el ECG el descenso de ST explicable por la FC elevada pero también por la modificación del filtro de paso (40 Hz en el registro actual, habitualmente 100 Hz) que ocurre muchas veces al realizar el trazado en modo manual en vez de automático
La respuesta correcta es la 4: Temperatura
El ECG muestra onda J de Osborn, típica de la hipotermia (respuesta correcta), aunque también se puede observar en hipercalcemia y repolarización precoz.
La onda J de Osborn se define como una elevación del punto J en forma de joroba y más visible en derivaciones precordiales
La respuesta correcta es la 3: Bradicardia sinusal
El ECG muestra una FC de 37 lpm con una una onda P antes de cada QRS (visible en V3). El diagnóstico correcto es bradicardia sinusal
La respuesta correcta es la 4: Solicitar Rx Torax
Desconocemos la historia previa de la paciente pero actualmente presenta una Fibrilación Auricular con conducción irregular guiada por Marcapasos, lo cual indica que el MP esta sensando la aurícula y dado que la paciente es dependiente de MP , conocer el modelo de MP nos puede ayudar a aclarar si el MP es causante de su sintomatología .
Tras la implantación de MP se cumplimenta una tarjeta identificadora del MP y se aconseja al paciente que la lleve siempre con ella , en su ausencia la Rx Torax puede ayudarnos a conocer el tipo de MP ( repuesta 4 correcta )
En este caso la paciente mostraba en la RX Torax un MP VDD y con la aplicación pacemakerid.com localizamos al fabricante lo cual nos permitió interrogar al dispositivo MP que registraba :
-Fibrilación auricular desde hace 5 días
-Modo de estimulación VDD 50 lat min paciente dependiente de MP ( explica estimulación irregular por MP en ECG )
Se activo la R en la programación del MP de la paciente para adaptar la respuesta frecuencia cardiaca al ejercicio y dado que se se decidió no intentar mantener en ritmo sinusal se paso a Modo VVI con desaparición sintomatología
Se inicio también anticoagulación oral
La respuesta correcta es la 4: Fibrilación Auricular y Estimulación ventricular
La respuesta correcta es la 4: Clopidogrel y apixaban 1 año
La respuesta correcta es la 2: IAMSEST . ICP stent farmacoactivo
Se trata de una paciente que ingresa en Cardiología por dolor torácico típico de angina, cambios electrocardiográficos y elevación marcadores daño miocardico ; por tanto, se establece el diagnóstico de IAMSEST ( Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento st ) . El tratamiento, al objetivarse lesión crítica en arteria circunfleja, es realización de angioplastia mediante implante de stent y posteriormente tratamiento antiagregante.
La respuesta correcta es la 4: Activar Código Corazón
Estamos ante un IAM con elevación del ST de menos de 48 horas de evolución con síntomas de isquemia e indicación de reperfusión (indicación Ia IAMCEST 2017 ESC guias), la respuesta d es la correcta .
Ante la sospecha de IAMCEST debe administrarse Aspirina vía oral 150 – 300 mgr (sin cubierta entérica para favorecer una mas rápida absorción) pero dada la indicación de reperfusión, nada debe retrasar la activación código corazón (respuestas 1, 2, 3 y 5 incorrectas).
La respuesta correcta es la 2: IAM con elevación ST
EL ECG muestra un ritmo sinusal (onda p morfología positiva en I y II delante de cada qrs y cada qrs precedido de onda p) (respuesta 1 y 5 incorrecta) que muestra elevación del segmento st en II, III y avf > 1 mm con cambios recíprocos en I y avl compatible con IAM con elevación del segmento st en cara inferior.
La pericarditis aguda muestra elevación del segmento st difusa (respuesta 3 incorrecta)
El ECG muestra descenso del segmento st de V1 – V6 que hay que interpretarlo como un marcador de IAMCEST inferior más extenso con un peor pronóstico a 30 días (respuesta 4 incorrecta)
La respuesta correcta es la 4: Todas son correctas
Se trata de una paciente que consulta por palpitaciones y se objetiva en ECG ritmo sinusal de base, con bigeminismo ventricular, esto es un latido sinusal seguido de un extrasístole ventricular (QRS ancho).
El tratamiento, tras descartar cardiopatía estructural, sería inicio de betabloqueante a dosis baja en función de sintomatología de la paciente.
La respuesta correcta es la 2: Ritmo sinusal. Bigeminismo ventricular
La respuesta correcta es la 3:
Estaría indicado implante de marcapasos definitivo
La respuesta correcta es la 3:
En Holter solicitado a paciente que consulta por mareo, se visualiza racha de bloqueo auriculo-ventricular 2:1
La respuesta correcta es la 2: Anticoagulación de forma indefinida
El electrocardiograma muestra una Fibrilación Auricular con respuesta ventricular a 90 latidos por minuto aproximadamente.
Se podría valorar la realización de CV eléctrica o química o dada la ausencia de cardiopatía estructural evidente esperar por una cardioversion espontánea .
Las guías de practica Cínica Fibrilación Auricular ESC 2020 no son concluyentes a la hora de recomendar o no anticoagulación oral 4 semanas tras la cardioversión , pero si a la hora de no recomendar anticoagulación indefinida en CHADS VASc 0 , cono nuestro caso (la opción b es la incorrecta) .
La respuesta correcta es la 4: Implante de desfibrilador automático implantable (DAI).
La respuesta correcta es la 3: Síndrome de Brugada.
La causa más frecuente de muerte súbita depende de la edad, >35 años es cardiopatía isquémica y en menores cardiopatías familiares (Miocardiopatia hipertrófica, QT largo, Sd. Brugada), diagnosticables por un ECG basal, o anomalías coronarias congénitas.
El síndrome de Brugada es un trastorno hereditario asociado con el riesgo de fibrilación ventricular y muerte cardíaca súbita en un corazón estructuralmente normal.
El diagnóstico se basa en un patrón electrocardiográfico característico (elevación del segmento ST de tipo cóncavo > 2 mm seguida de una onda T negativa en > 1 en las derivaciones precordiales derechas V1 a V2), observado espontáneamente o durante test de provocación farmacológico con bloqueadores de los canales de sodio ( ajmalina , flecainida ) , como en el electrocardiograma de nuestro caso.
La respuesta 1 no es correcta pues la taquicardia sinusal se define como un ritmo sinusal > 100 lpm. ( Enel ECG, la onda P es positiva en las derivacionesI, II y aVFy bifasica/negativa en la derivación V1).
La respuesta 2 tampoco es correcta pues los Intervalos R-R no son irregulares y vemos una actividad auricular regular.
La respuesta 4 tampoco es correcta pues la taquicardia auricular focal se define por su patrón en el ECG: actividad eléctrica continua y regular, generalmente con un patrón de ondas P separadas separadas por una línea isoeléctrica entre ellas.
La respuesta correcta es la 3: Flutter Auricular que en las últimas guías ESC pasa a denominarse por circuito anatómico: Taquicardia auricular por macrorreentrada dependiente del istmo cavotricuspídeo.
El diagnóstico ECG se caracteriza por una activación auricular regular a 250-330 lpm con ondas en patrón de dientes de sierra negativas en las derivaciones inferiores y ondas positivas en V1 (nuestro caso). En el aleteo antihorario, las ondas de aleteo en el ECG en las derivaciones inferiores son positivas y anchas y a menudo son bimodales negativas en V1.
Truco ECG Flutter Auricular: Buscar el patrón de dientes de sierra en las derivaciones II,III,AVF y V1
Para más información: Guía ESC 2019 sobre el tratamiento de pacientes con taquicardia supraventricular
La respuesta correcta es la 1: Siguiendo las recomendaciones de las GuíasESC 2019 TSV es recomendación clase I nivel de evidencia B la realización de maniobras vagales preferiblemente en posición supina con elevación de las piernas; aplicando el protocolo del estudioREVERT.
Soplar en una jeringa de 10 ml con suficiente fuera para mover el embolo durante 15 segundos, con reposicionamiento supino y elevación pasiva de las extremidades inferiores tras la maniobra. Ver vídeo
La Adenosina IV sería el fármaco a administrar sino se obtiene respuesta con las maniobras vagales, salvo en los pacientes con asma grave donde el Verapamilo IV sería el fármaco de elección si las maniobras vagales no son eficaces.
En este tipo de taquicardias salvo que se confirme el diagnóstico de Flutter Auricular no se debe iniciar anticoagulación oral
En nuestro caso tras realizar maniobras vagales la paciente pasa a Ritmo sinusal con el diagnóstico de sospecha de taquicardia por reentrada del nódulo auriculoventricular, se solicita valoración ambulatoria en consulta de cardiología y se instruye en la realización de la maniobra vagal inversa.
Para más información: Guía ESC 2019 sobre el tratamiento de pacientes con taquicardia supraventricular
La respuesta 3 no es correcta pues los intervalos R-R son regulares.
No vemos actividad auricular clara con lo cual la opción4 (flutter auricular) y 2 (taquicardiasinusal) no se pueden considerar como primera opción e iríamos a una opción genérica—> taquicardia regular de complejoQRS estrecho (sospecha taquicardia por reentrada del nódulo aurículoventricular, taquicardia auricular focal, taquicardia de la unión).
Para más información: GuíaESC 2019 sobre el tratamiento de pacientes con taquicardia supraventricular
La respuesta correcta es la 4: El riesgo embólico del Flutter Auricular parece menor que el de la Fibrilación Auricular, sin embargo sigue siendo significativo po rlo que se sigue recomendando anticoagular siguiendo la misma estrategia que en la fabricación utilizando la escalaCHA2DS2- VASc (menos validada en Flutter auricular). En nuestro caso el paciente presenta una puntuación CHADSVASC de 3 que aconsejaría el inicio de la anticoagulación preferiblemente con un anticoagulante oral de acción directa.
El tratamiento de elección en este caso (flutter auricular típico) sería la ablación con catéter del istmo cavo tricúspideo, tanto la amiodarona (opción2) como el bebloqueante (opción 3) se reservan como tratamientos de segunda linea a la espera de realizar el procedimiento de ablación.
Para más información: Guía ESC 2019 sobre el tratamiento de pacientes con taquicardia supraventricular